La Psicoterapia de Grupo psicoanalítica en la formación de psiquiatras y psicólogos, por Rosa Gómez Esteban

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La Psicoterapia de Grupo psicoanalítica en la formación de psiquiatras y psicólogos

 Rosa Gómez Esteban [1]

 

   “El aprendizaje para los psicoterapeutas es largo, difícil e interminable…” (Martí Tusquets)[2]

“Antes pensaba que era un don, y que yo no lo tenía. Ahora me doy cuenta que el quehacer clínico en salud mental tiene tres patas, una la formación, otra el análisis personal, y la última, la experiencia clínica, sin una de ellas te quedas cojo”[3]

 

 I.- LA FORMACIÓN DE LOS PSIQUIATRAS Y PSICÓLOGOS

II.- LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA DE GRUPO

III.- PROPUESTA DE PROGRAMA DE PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA DE GRUPO

IV.- SUGERENCIAS ACERCA DE LOS GRUPOS EN LOS SERVICIOS PÚBLICOS.

APARTADO I.-

LA FORMACIÓN DE LOS PSIQUIATRAS Y PSICÓLOGOS

1.-Algunos apuntes históricos

En 1950 se define la especialidad de Psiquiatría en Francia, se descubren los psicofármacos, y surgen nuevos pensamientos y modelos de organización alternativos a la asistencia en el hospital psiquiátrico, entre ellos, la Antipsiquiatría, la Sectorización y la Psiquiatría comunitaria. Los cambios en la asistencia son efecto también de la introducción de nuevas concepciones teóricas y técnicas, entre ellas, el psicoanálisis, la psicoterapia de grupo, las terapias sistémicas y las cognitivo-conductuales. Estos nuevos instrumentos serán fundamentales para cambiar el quehacer de los profesionales.

Las teorías psicoanalíticas, grupales y sistémicas coinciden en la idea de que la enfermedad mental es emergente de los vínculos familiares, una idea que va a orientar el tratamiento, y el lugar donde se realiza. De esta manera, la asistencia se desplaza del Hospital psiquiátrico a los nuevos dispositivos, que se denominan Servicios de Salud Mental, con el eje de la asistencia en los Centros de Salud Mental que se ubican en la comunidad. Del mismo modo se traslada la formación de los profesionales del hospital psiquiátrico y la Universidad, al CSM y al hospital general.

En nuestro país, hasta 1975, salvo excepciones, los únicos espacios de asistencia eran los hospitales psiquiátricos, y el referente de la formación de los psiquiatras la Universidad, única institución acreditada para la adquisición de conocimientos científicos[4]. Las concepciones teórico-prácticas diversas y los cambios políticos producidos a partir de 1976 favorecieron la producción de debates en el modo de entender la enfermedad mental, y por tanto, los modelos de atención psiquiátrica y la diversidad de intervenciones terapéuticas.

Personalmente tuve la suerte de participar en los procesos de cambio del hospital psiquiátrico donde trabajaba en aquella época, observar los movimientos de desinstitucionalización, y formar parte de los equipos que se encargaron del desarrollo de los nuevos dispositivos de atención, entre ellos, los Centros de Salud Mental Comunitarios, que se pensaron como eje de la asistencia y formación. Los cambios a nivel social, y político, unidos a los teórico-técnicos produjeron un cambio radical en el modelo asistencial, y en los objetivos de la asistencia. El tratamiento que en los hospitales psiquiátricos era sólo un lugar para la marginación y exclusión de los pacientes, en estos nuevos centros se dirige a una atención integradora en el propio barrio donde reside el paciente y su familia.

Avanzados los años 80, los Centros de Salud Mental sustituyeron a las consultas de neuropsiquiatría que se realizaban en un horario de dos horas, lo que nos muestra la precariedad de la atención ambulatoria que se realizaba en esos años. En esa época estuve trabajando en el ambulatorio de Getafe, donde se atendían 40 ó 60 pacientes en esas dos horas, por lo que únicamente se revisaban los tratamientos farmacológicos. En esa situación tan precaria decidí ofrecer psicoterapia de grupo a aquellos pacientes que planteaban una demanda psicoterapéutica. El proyecto de estos grupos terapéuticos los realizaba con un encuadre de una hora y media, y antes de iniciar la consulta. Esta experiencia la pude realizar a pesar de las resistencias externas, en este caso de los pacientes habituales que llegaban antes del horario de la consulta, y al escuchar actividad en el interior del despacho llamaban a la puerta con impaciencia para ser atendidos. Estas consultas neuropsiquiátricas, situadas en los ambulatorios de atención especializada desaparecerán para realizar la asistencia en los Centros de Salud Mental.

La diferente concepción acerca del proceso de salud-enfermedad mental marca también unos objetivos más allá de la asistencia que estaban dirigidos al campo de la prevención, aunque no se cumplieran al quedar sobrepasados por la realidad asistencial. Los cambios en la concepción de estos procesos además de modificar el modelo de asistencia de los pacientes con problemáticas psiquiátricas y psicológicas, exigieron incluir otros profesionales además de los psiquiatras. Para la nueva atención se contrataron diferentes profesionales, psiquiatras, psicólogos, enfermeras, asistentes sociales, auxiliares de clínica, además de administrativas. La organización y legislación respecto al reconocimiento de las nuevas especialidades, y la normativa de la pertinente formación se fue realizando en función de la demanda de los profesionales y de las dinámicas institucionales.

Estos cambios no se realizaron sin resistencias y los diferentes cambios de gobierno desde los tiempos iniciales a la actualidad con orientaciones políticas y asistenciales diferentes tampoco favorecieron la coherencia y continuidad en el modelo asistencial y de formación. Se generaron muchas tensiones tanto en el modelo de formación como en el de asistencia, al priorizar unos el modelo de psiquiatría comunitaria, y otros el hospitalario, basándose en la idea de la preponderancia de lo biológico tanto en la etiopatogenia como en el tratamiento. Este último aupado por la eficacia de los nuevos tratamientos biológicos, y la fuerte presión de los laboratorios farmacéuticos sobre los profesionales y los medios de comunicación. Las presiones han sido determinantes y muy eficaces tanto en las creencias de los profesionales como en las de los pacientes, llegándose a generar en algunos la certeza de que los factores biológicos son la única causa de la enfermedad mental.

2.- El campo de la Psiquiatría y Psicología

La Psiquiatría y Psicología es un campo problemático que surge a partir de la convergencia de diferentes disciplinas científicas, entre ellas, la Medicina, Biología, Neurología, Psicofarmacología, Psicopatología, Psicoanálisis, Lingüística y Sociología. Este encuentro supone un vasto campo de conocimientos, que incluye otros que proceden del campo legislativo, de la política y administración sanitaria, ya que la adecuada organización de los servicios requiere también el conocimiento de otras tareas como la organización, planificación, gestión, evaluación, etc. En el caso de la psiquiatría el estatus es más complejo, ya que por un lado, pertenece al campo de las ciencias médicas y, por otro, al de la subjetividad. A esta convergencia se une la multidisciplinariedad, y la diversidad de los marcos teóricos.

La complejidad teórica y asistencial afecta sobre todo a los residentes de estas especialidades en el primer año de la formación, para algunos es un cambio que no pueden instrumentar al vivirlo con excesiva tensión, angustia, y ansiedad. En nuestra experiencia hemos constatado que el objeto de conocimiento de la Psiquiatría y Psicología es ansiógeno, ya que nuestra práctica clínica trata del sufrimiento humano, y de los conflictos en las relaciones interpersonales en los que está inmerso la persona que demanda atención, y también quien se hace cargo de su tratamiento.

Los residentes de psiquiatría y psicología carecen de instrumentos teórico-técnicos y afectivos para enfrentar la nueva situación, y por otro lado, precisan cuestionarse lo previo para abordar el nuevo objeto de conocimiento. Estas carencias producen síntomas ansiosos o ansioso-depresivos que son más intensos al inicio de la formación, aunque que en la mayoría desaparecen al avanzar en su proceso formativo. Esta sintomatología ansioso-depresiva se desencadena por las insuficiencias en la formación teórico-práctica, y las dificultades derivadas de las relaciones afectivas con sus pacientes.

Asimismo por las problemáticas inherente a la institución, ya que aunque los problemas de comunicación y relación surjan en todas las relaciones y grupos humanos, la diversidad de las disciplinas implicadas y de los vínculos a establecer incrementa la complejidad de la tarea terapéutica. Dicho con otras palabras, los residentes están inmersos en múltiples interacciones, en vínculos que pueden ser más o menos problemáticos, con los jefes de servicio, de estudio, tutores, adjuntos, y con los compañeros de otras profesiones, enfermería, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, auxiliares de clínica y administrativos. Es una complejidad de relaciones a diversos niveles que está unida a la falta de instrumentación teórico-técnica, por lo que ambas circunstancias se potencian para impedir la necesaria elaboración que requiere centrarse en la tarea terapéutica.

La posición del futuro especialista es de mayor vulnerabilidad debido a la dependencia con sus docentes, que por otro lado, poseen formaciones teóricas y prácticas muy diversas e incluso paradigmas enfrentados. Si estas diferencias son difíciles de enfrentar y resolver se generan situaciones dilemáticas que al no ser resueltas producen angustia y ansiedad. La dificultad se intensifica si se dan paradigmas enfrentados, es decir, si algunos docentes sobrevaloran la medicación y desvalorizan las técnicas psicológicas y sociales o, por el contrario, otros únicamente valoran lo psicológico en detrimento de lo médico o de las técnicas psicosociales. También puede suceder que coincidan en las hipótesis psicológicas, pero que al orientarse por la teoría psicoanalítica desprecien la cognitivo-conductual, o viceversa. Estas posiciones enfrentadas también pueden darse desde una misma teoría por el seguimiento a unos autores, u otros; es decir, por las diferentes orientaciones dentro de una misma teoría. Por ejemplo, si se sigue la línea de Klein o de Lacan; o desde la misma orientación teórica, de una manera rígida, se prioriza únicamente el psicoanálisis individual en detrimento del grupal, o viceversa. Estas diferencias pueden ser tan diversas como problemáticas, y con frecuencia se convierten en insalvables, si no son elaboradas por los profesionales.

3.- Un nuevo concepto “el Equipo”

La multiplicidad de lenguajes teóricos, prácticas e interpretaciones si no son elaborados conlleva enfrentamientos personales entre los profesionales. Y, en esos conflictos se pierde el objetivo para el que han sido contratados, el cuidado de los pacientes. Aunque los paradigmas teóricos supongan diferencias, con frecuencia lo que está latente son las luchas de poder entre los profesionales. La supervisión del trabajo de los profesionales evita que estos conflictos obstaculicen la tarea terapéutica.

Es preciso tener en cuenta que los procesos asistenciales, terapéuticos, y de equipo, movilizan mucho a los profesionales, por eso ante la angustia que se puede producir, se generan mecanismos de defensa y resistencia al cambio. Estas resistencias se muestran en conflictos entre profesionales, disciplinas, teorías, burocratización de las tareas, división en subgrupos, incomunicación, etc. También en el abordaje de las problemáticas que se realiza de manera disociada, con falta de integración de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Esta fragmentación se pone en evidencia en las rígidas divisiones del hacer de los profesionales, de manera que los psiquiatras se hacen cargo de los aspectos médicos y corporales, éstos últimos atendidos también por las enfermeras; los psicólogos, del tratamiento de los aspectos psicológicos, mientras que de los factores sociales se harán cargo las asistentes sociales, sin ninguna interrelación entre ellos.

Estas disociaciones nos muestran los intensos mecanismos defensivos que se ponen en juego frente al temor al ataque de los otros, y a la pérdida, por el cuestionamiento del saber de cada uno. Las dificultades para discriminar, dialectizar e integrar las diferencias incrementan a su vez las disociaciones que a su vez potencian la de los pacientes. De este modo, se disminuyen las posibilidades de recuperación, sobre todo, en aquellos pacientes con psicopatología más grave. El trabajo en equipo limita los funcionamientos disfuncionales y el empuje a la destrucción y a la pulsión de muerte que se desencadena cuando se ha perdido la tarea para la que han sido contratados, el cuidado de los pacientes.

Para que los equipos puedan funcionar es fundamental la existencia de directrices generales en la organización y funcionamiento de los Servicios, con una definición de tareas y prioridades. Asimismo, jefes de servicios designados por criterios técnicos y no políticos, contratación de los profesionales baremos claros y perfiles pertinentes para el puesto. La falta de esclarecimiento de estas cuestiones y la ambigüedad en las mismas potencian las resistencias al cambio de los profesionales y promueven el estancamiento en los roles y funciones dentro de la institución.

La figura del coordinador es central y por ello se ha de hacer una reflexión sobre los requisitos necesarios para optar a ser jefe en los Servicios de Salud Mental. Es preciso que no prevalezca la decisión política porque con relativa frecuencia se han elegido personas sin formación teórico-práctica para coordinar equipos y grupos institucionales. Y a su vez, en algunos casos tampoco tenían la capacidades personales para ejercer dicha función, entre ellas, el saber hacer, la flexibilidad, y la apertura hacia las diferencias. Se da la paradoja que en algunos centros se han elegido personas con las habilidades opuestas para realizar estas funciones, lo que ha producido un gran sufrimiento en los profesionales a su cargo, llegando en algunos casos a ser denunciados por maltrato y abuso hacia los profesionales.

A pesar de las críticas que se pueden hacer a la organización de los Servicios de Salud Mental es evidente que se han conseguido objetivos importantes desde el ya lejano “Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de 1985”. Después de 30 años se ha logrado la integración de la asistencia psiquiátrica en la asistencia general, el cierre de numerosos hospitales psiquiátricos, la creación de Unidades de hospitalización psiquiátrica en los hospitales generales, la integración de la Psiquiatría en la Atención Especializada, la organización de programas de formación para MIR, PIR, y EIR, la especialidad de Psicología Clínica, y la constitución de una red de atención a los pacientes graves a cargo de la Consejería de Servicios Sociales[5].

4.- Programa de formación de los residentes de psiquiatría (MIR)[6],[7],[8],[9]

La formación M.I.R. es la vía para la especialización de la Psiquiatría, a la que voy a hacer referencia por ser mi especialidad; para conocer la situación e historia de la formación de los psicólogos sugiero la lectura de los Cuadernos Técnicos de la AEN, nº 2[10]. La vía MIR surge en España en el año 1978 pero no es hasta 1996, casi 20 años después, cuando se elabora la guía de formación en Psiquiatría aprobada por el Ministerio de Educación y Ciencia. La Comisión Nacional de la Especialidad[11] será la encargada de elaborar los programas de formación, las áreas de capacitación, y la acreditación de los Centros Docentes. Las Comisiones de Docencia de las Áreas ya funcionaban desde el año 1983 con el objetivo de ordenar las actividades docentes de los profesionales. Estas Comisiones siguen funcionando en la actualidad y son integradas por los tutores, quienes a su vez se encargan de establecer los criterios y realizar la programación de las actividades anuales una vez evaluadas las necesidades en la formación; también priorizan los contenidos y modelos teóricos necesarios para la práctica clínica y organizan las rotaciones pertinentes fuera del Área. Su función también es importante para garantizar que en los Centros la labor asistencial no interfiera en el proceso de formación y aprendizaje de los residentes.

La formación teórica y práctica de los residentes requiere tener en cuenta la complejidad de objetivos y tareas, entre ellas:

a.- Entrevistas de evaluación, diagnóstico y orientación terapéutica

La formación ha de incluir técnicas de entrevista y conocimientos acerca de la importancia del vínculo profesional-paciente, ya que es un aspecto nuclear en el tratamiento. En la entrevista clínica algunos puntos son centrales: el análisis de la demanda del paciente, la detección de problemáticas urgentes, el diagnóstico de presunción y el diferencial, y la indicación terapéutica pertinente, ya sea farmacológica, psicoterapéutica o terapia combinada. La evaluación supone un conocimiento amplio del desarrollo normal del individuo, para diferenciar lo que es efecto del desarrollo o índice de un problema psicopatológico. Asimismo los conocimientos de psicopatología, patología psiquiátrica derivada de enfermedad orgánica, pruebas de laboratorio, y psicosomática. Y por otro lado, los conocimientos de psicofarmacología que permitan la prescripción de los psicofármacos más adecuados a la edad y condiciones físicas del paciente.

b.- Conocimientos de intervención en crisis y situaciones de urgencia, situación en la que es central la valoración del riesgo de suicidio, homicidio y necesidad de hospitalización.

c.- Formación en Programas específicos de atención a las patologías neuróticas y psicóticas, y en las diversas edades, Infancia-Adolescencia, Adultos, y en la Vejez; y otros específicos como el de atención a la Drogadicción y Atención Domiciliaria.

d.- Conocimientos básicos de Técnicas Psicoterapéuticas: individual, pareja, familia y grupal. Observación, coterapia y supervisión de psicoterapias individuales y grupales.

e.- Conocimientos en Psiquiatría de Enlace para realizar la interconsulta con los diferentes servicios del hospital.

f.- Conocimientos en Rehabilitación y Reinserción social.

g.- Experiencias en trabajo en equipo y dinámicas grupales.

h.- Conocimientos jurídico-legales relacionados con la práctica clínica, y emisión de peritajes psiquiátricos y psicológicos.

i.- Conocimientos en Política y Administración sanitaria en el último año de la residencia.

A pesar de la importante labor de las Comisiones de docencia ha habido carencias tanto en la formación como en la supervisión de las tareas asistenciales, se han realizado muchos cursos, pero la mayoría han sido de breve duración. No se han establecido líneas generales, ni prioridades en las temáticas y duraciones de los cursos, ni se ha logrado organizar un programa coherente de aprendizaje bien estructurado desde el inicio hasta la finalización. Creemos que se han de promover cursos en un aprendizaje progresivo a lo largo de los años de la residencia con las siguientes temáticas que sustentan el quehacer clínico: un bloque I, sobre la entrevista, la relación profesional-paciente, y el equipo: el bloque II, sobre psicopatología y psicofarmacología actualizada; el bloque III, sobre psicoterapia individual y grupal; el bloque IV, sobre legislación psiquiátrica; y el bloque V, sobre métodos de investigación en la práctica clínica. Esta organización de los cursos podría servir también para organizar la formación continuada.

Es preciso tener en cuenta que el proceso de formación es un aprendizaje largo y difícil, y por ello ha de ser estructurado de una manera integrada y con una teoría y práctica clínica articulada, al menos en los conocimientos que son absolutamente imprescindibles para el ejercicio profesional. Refiriéndonos al tema que más nos interesa, la formación en psicoterapia, creemos que está pendiente la evaluación rigurosa de las necesidades y carencias en esta área de capacitación. Pensamos que la actividad psicoterapéutica, ya sea individual, grupal o familiar, ha de ser prioritaria en los Servicios de Salud Mental. Y por ello, la especialización MIR y PIR ha de asegurar al menos una formación psicoterapéutica básica, ya que insistimos es la base imprescindible del trabajo clínico para los psiquiatras y psicólogos.

La formación en nuestra especialidad es una tarea compleja ya que la enfermedad mental es producto de múltiples factores de orden biológico, psicológico y social; y cuyas formas de expresión y gravedad están en función de la preponderancia e intensidad de cada uno de ellos. Los factores biológicos tienen mayor importancia en las formas más graves, y como además surgen en las etapas más precoces del desarrollo del sujeto van a impedir o perturbar el proceso de simbolización. Pero aún en estas formas graves, como es la esquizofrenia, se ha constatado a través de numerosas investigaciones, que los factores psicológicos y sociales, entre ellos los familiares, son nucleares en su génesis y tratamiento.

5.- La entrevista, de la mirada a la escucha

En Kraepelin y Freud observamos dos maneras diferentes de entender los mismos hechos psicopatológicos, no dar importancia a lo que dicen los pacientes, como hace el primero, o pensar que la palabra de los mismos es fundamental, para el segundo. Kraepelin en su crítica al psicoanálisis señala que “los psicoanalistas atienden a lo que los pacientes les dicen, y no caen en la cuenta de que les están hablando locos, y que los locos, ya se sabe, dicen bobadas o disparates…”[12]. Esta posición es radicalmente diferente a la de Freud, quien basándose en el diario de Schreber plantea que el delirio es el trabajo que el loco realiza para recomponerse en su locura, para reequilibrarse. Observamos que mientras para Kraepelin los dichos del loco son disparates, para Freud “la formación delirante es en realidad el intento de restablecimiento, la reconstrucción”.

En base a nuestra formación freudiana aconsejamos que en las entrevistas de evaluación se utilice un primer tiempo para escuchar al paciente y conocer a través de sus palabras, el motivo de consulta, el sufrimiento que le aqueja, las circunstancias de su vida con las que lo relaciona, y las fantasías en relación a la enfermedad y al tratamiento. La segunda parte la planteamos como una entrevista cerrada para recabar algunos datos, y en ella preguntaremos en función del paciente, los que consideremos imprescindibles para la historia clínica: ingresos psiquiátricos, crisis previas, edad de inicio del proceso, factores desencadenantes, sintomatología, episodios afectivos previos (depresivos, hipomaníacos o maníacos), etc. Incluiremos la biografía del sujeto, relaciones en el grupo familiar, y antecedentes familiares, tanto psiquiátricos como médicos.

La entrevista con el paciente es uno de los principales instrumentos para el profesional, en ésta a partir del motivo de consulta se realiza el análisis de la demanda del paciente, que es un elemento fundamental para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. En el desarrollo de la misma podrá observar e investigar los modos de relación con los familiares más significativos y con su entorno laboral y social, y de la misma manera observar y vivenciar cómo es la transferencia que establece. Nos centraremos sobre todo en el discurso del paciente teniendo en cuenta sus palabras, pero también sus silencios y los momentos en que se producen, también lo no verbal si puede ser significativo. Observaremos sus afectos, dando prioridad a la angustia, intentaremos escuchar y leer aquello que da sentido a su malestar y sufrimiento, también el no-sentido, y señalaremos las dificultades, resistencias y defensas que surgen en el proceso de elaboración. También tendremos en cuenta que aunque la recogida de los síntomas remita a una psicopatología y a un diagnóstico, lo que más nos interesa son las significaciones del síntoma, y su relación con los deseos, fantasías y defensas del sujeto; ya que si utica no se aborda la función que el síntoma tiene para el sujeto se favorece la cronificación del mismo.

La exigencia social e institucional hacia los psiquiatras y psicólogos es la de diagnosticar y curar, y si no son conscientes de estas depositaciones pueden asumir el rol instituido y producir efectos en el paciente. Nos referimos al “furor sanandi” que es una práctica iatrogénica que tiene como consecuencia la realización de apresurados diagnósticos que pueden ocasionar graves perjuicios al sujeto. Por ello, es necesario reflexionar sobre la función del diagnóstico más allá de las exigencias sociales, ya que en algunos pacientes es un proceso complejo que requiere tiempo y paciencia.

La situación actual es más grave porque las clasificaciones actuales han diversificado tanto el diagnóstico que lo han fragmentado, y no se investiga sobre la estructura que subyace a los síntomas. Las actuales clasificaciones facilitan que los profesionales sobrediagnostiquen, y que tomen la parte por el todo, de manera que se confunda los síntomas con la “enfermedad”. No ver la estructura que genera los síntomas potencia la idea de pensar que “la enfermedad” desaparece si lo hacen los síntomas, de ahí la necesidad de hacerlos desaparecer, “atacarlos” como decía un profesional, en vez de investigar la función que tienen para el sujeto.

Por otro lado, las diferentes orientaciones teóricas realizan el diagnóstico centrándose en aspectos tan diversos como el síntoma, la conducta, el discurso del paciente, etc. Nosotros insistimos en la importancia del discurso, la necesidad de investigar la significación o función del síntoma, y asimismo en la discriminación de los mecanismos de defensa, las fantasías, y el conocimiento de los modos de relación y vinculación con los otros. El diagnóstico ha de funcionar como una hipótesis que permita operar y no constituirse como una certeza, ya que ello conduce al nihilismo terapéutico. Es decir, el diagnóstico ha de constituirse como una hipótesis operativa que permita realizar la intervención terapéutica más pertinente.

Los obstáculos son de dos tipos, epistemológicos y epistemofílicos, es decir, unos se deben a la carencia de teoría y técnica, al desconocimiento de todos aquellos aspectos que están implícitos en la denominada “enfermedad mental”, y los otros se derivan de las carencias afectivas del profesional. El pasaje de una clínica de la “mirada” a una clínica de la "escucha" requiere una nueva instrumentación, ya que es una práctica en la que lo central es la escucha de las palabras del paciente, de la pareja, del grupo familiar, y/o del grupo terapéutico. Es una nueva escucha para la que no ha sido instrumentado en su formación universitaria, y que requiere nuevos y complejos conocimientos teóricos y técnicos.

La formación teórica-técnica ha de permitir conocer y tratar el sufrimiento del sujeto, y los vínculos en los que está inserto. La teoría psicoanalítica es imprescindible porque da cuenta del inconsciente, de que el sujeto es un sujeto dividido. Por eso en nuestra práctica clínica priorizamos la “escucha” de todo aquello que ha sido olvidado, reprimido, o rechazado, al considerar que estas representaciones están en el origen de los síntomas que aquejan a los pacientes. Por eso tratamos de observar, preguntar y señalar aquellos aspectos que no son conscientes, ya que al ser desconocidos requieren el análisis y la interpretación del profesional. Se trata de la escucha de lo internalizado, del mundo intrapsíquico, del grupo interno familiar, o de la latencia grupal en el grupo terapéutico. Dicho con otras palabras, el paciente en su asociación libre o el grupo en su discusión flotante organiza un discurso que ha de ser escuchado por el profesional. Y es a partir de esta “escucha” como surge la interpretación, que es el principal instrumento del psiquiatra y del psicólogo, y que tiene como objetivo develar lo que está más allá de los síntomas.

La interpretación no ha de ser descriptiva, ni explicativa, no ha de buscar la lógica, ha de ser una palabra o un gesto que posibilite al sujeto un cambio en su modo de vida. El profesional con su palabra o silencio apunta a lo que está más allá de las mismas, por eso es importante saber callar. Y mientras que en la neurosis sólo se han de utilizar aquellas palabras que sean necesarias, en la psicosis no se ha interpretar, solamente se ha de ser testigo de sus palabras, ya que ellos se interpretan a sí mismos.

Las interpretaciones explicativas no tienen efecto, Freud señalaba que con este tipo de intervenciones el paciente seguía repitiendo en una compulsión a la repetición. Más bien se trata de una palabra o pregunta pero que apunte a lo que hace sufrir y no ha sido dicho. Es decir, es una palabra que ha de tocar la defensa frente al deseo; Freud, en el caso del “hombre de las ratas” le dice: “Si no es un deseo porque siente que esto le revuelve?”. Proponemos una escucha para que pueda hablar de su deseo con menor sufrimiento, y logre estar de otra manera en el mundo. Esta posición requiere un cambio en el profesional, ya que si habla mucho favorece la vía del sentido, y los síntomas también tienen que ver con el sin sentido, con los puntos de fijación libidinal del sujeto. Por otro lado, es preciso tener en cuenta que la interpretación es un decir esclarecedor, un dicho a validar por el sujeto que ha demandado la ayuda terapéutica. La interpretación si es pertinente posibilita la buena evolución de los procesos, e incluso puede llegar a transformar la vida de los sujetos.

El pasaje de la "mirada" a la "escucha" no es fácil para el profesional, requiere una larga trayectoria de estudio y experiencia, además de un cambio de posición personal respecto a lo que denominábamos “furor sanandi”. Precisa realizar un pasaje desde el lugar del saber, del poder, de la omnipotencia, al lugar de la ignorancia donde el que "sabe" es el paciente. Es un cambio de posición que los psiquiatras y psicólogos no van a realizar sin resistencias, y ansiedades, ya que supone el cuestionamiento del lugar de saber y poder que le dan los conocimientos. Si el cambio se realiza propiciado por la relación transferencial se posibilita el del paciente, y éste logra hacer una rectificación subjetiva y responsabilizarse de lo que le pasa como sujeto.

6.- La supervisión individual, función del tutor

La formación del futuro psiquiatra/psicólogo es un aprendizaje que se inicia en el primer año de la residencia a través de la responsabilización progresiva en las diversas tareas del quehacer psiquiátrico/psicológico, y que se profundizará posteriormente a lo largo de la formación continuada. A través de su experiencia, y el aprendizaje teórico y técnico, el residente adquirirá su identidad profesional. Si a ello se une su análisis personal podrá acceder a su deseo de ejercer como clínico, lo que le ayudará a mantener la ilusión por el trabajo y lograr el objetivo de disminuir el sufrimiento de los pacientes. El residente aprende la elaboración de la historia, los diagnósticos diferenciales, y las diversas intervenciones terapéuticas a través de la observación del trabajo clínico que realiza el tutor, las sesiones clínicas, las entrevistas de evaluación, y las supervisiones realizadas por el tutor.

La complejidad de las tareas de su quehacer las irá aprendiendo en los diferentes dispositivos del Área, básicamente en el CSM, en las unidades de hospitalización y en los hospitales o centros de día. En el Centro de Salud Mental, las tareas de evaluación, diagnóstico, tratamiento farmacológico, y nociones básicas de psicoterapia, formación que irá profundizando hasta el final de la residencia. En la Unidad de psiquiatría del hospital general realizará el aprendizaje de las situaciones urgentes y de crisis, pero también mejorará los conocimientos y práctica de la medicina general, neurología básica, interconsulta y psiquiatría de enlace. En el hospital de día profundizará el conocimiento de la psicopatología y del tratamiento de las patologías más graves y crónicas. Y en los Centros de Rehabilitación, se formará en las técnicas de rehabilitación y reinserción social.

Referente a las patologías en función de la edad, el aprendizaje de lo infanto-juvenil lo realizará en los hospitales de día o en el CSM con psiquiatras y psicólogos especializados en infanto-juvenil, especialidad que recientemente ha sido reconocida para la psiquiatría, después de una larga lucha, quedando todavía pendiente para la psicología. El abordaje de la patología en la vejez no está bien estructurada, y sin embargo, cada vez con más frecuencia se derivan personas entre los 85 y 95 años desde el nivel de Atención Primaria. Estas derivaciones suelen ser dolorosas para las personas mayores, y podrían evitarse con el apoyo de psicogeriatras o geriatras al equipo de Atención Primaria. Y en el caso de no contar con su ayuda, discutir los diferentes casos en las reuniones de coordinación entre este nivel y Salud Mental para tomar la decisión más pertinente. Respecto a las adicciones, la coordinación con los centros de drogodependientes permite abordar conjuntamente las patologías de abuso y dependencia a tóxicos.

Respecto a la formación y supervisión de la psicoterapia que es el tema que nos ocupa, ya en la “Declaración del Forum Europeo de Psiquiatras en Formación” de los años 90 se planteaba la necesidad en los programas de formación de tres puntales: la psicoterapia, la supervisión y el análisis personal. Los psiquiatras europeos en esa reunión apoyaron la declaración, y se plantearon el interrogante acerca de qué formación en psicoterapia se debía exigir a los residentes al finalizar la especialidad. En aquellos años, la Junta Directiva de la AEN a la que pertenecía apoyó esta declaración, aunque también señalaba las dificultades para llevarla a la práctica a causa de la escasez de personal docente en nuestro país[13].

Hoy, 25 años después, la formación y supervisión en psicoterapia sigue adoleciendo de muchas carencias en nuestro país, aunque se han dado pasos importantes, por ejemplo la creación de la figura del tutor, recogida en la legislación de 1995 (B.O.E. num. 155, 30 de junio), que debía ser designado a propuesta del Jefe de la Unidad Docente-Asistencial. En este tiempo han sido los profesionales con deseo de enseñar, los que se han responsabilizado de supervisar tanto la formación como la actividad asistencial del residente. En la práctica no ha sido fácil, las actividades de supervisión en algunos centros no han sido suficientemente apoyadas, por eso han dependido demasiado del tutor o supervisor de cada dispositivo.

La supervisión del tutor y, cuando ha sido posible, también de otro adjunto del servicio, ha sido fundamental para aprehender la historia clínica, realizar el análisis de la demanda, investigar los factores implicados en el proceso de enfermedad, enunciar las posibles hipótesis diagnósticas, prescribir los tratamientos farmacológicos pertinentes y analizar el vínculo con el paciente. En estos espacios de supervisión aprende el residente, pero también los especialistas que se enriquecen al reflexionar sobre su práctica, y de ese modo consiguen la mejora de sus terapéuticas. La supervisión es un proceso de “enseñaje”, como diría Pichon-Riviére[14], quien utiliza este neologismo formado por la palabra enseñanza y aprendizaje, para referirse al proceso dialéctico en el que ambos aprenden. La idea de enseñaje muestra la unidad entre “enseñar y aprender”, y está ligada para el autor a la “Didáctica de emergentes” que guía el proceso de formación; siendo el “emergente” el signo e indicador de lo “latente grupal”.

Los espacios de supervisión tienen gran interés, pero también implican dificultades ya que supone cuestionamientos en ambos. El tutor porque ha de interrogarse acerca de cómo transmitir ese saber que puede ser cuestionado, y el residente porque ha de exponer su trabajo, hablar sobre su paciente y la relación entre ambos, lo que a su vez genera resistencias y temores al poder ser también cuestionado, tanto en lo teórico como en lo afectivo. Es decir, teme a ser criticado tanto por las carencias en sus conocimientos teóricos, como por la pertinencia o no de los afectos que ha puesto en juego en la relación con el paciente. La relación supervisor-supervisado es un vínculo asimétrico que requiere comprensión, confianza, respeto, y la asunción de responsabilidades diferentes. La relación se complejiza por las transferencias que se generan, y las depositaciones realizadas, entre ellas, las derivadas del temor a asumir la responsabilidad de los pacientes, y en otros casos, las que proceden de la patología de uno de los dos miembros de la relación.

El análisis de los síntomas psicopatológicos en el residente no puede basarse sólo en la personalidad del residente, como han concluido algunos estudios de personas relevantes en nuestro medio. Estos síntomas siempre han de pensarse en función del contexto asistencial que suele ofrecer una formación y asistencia fragmentada. Y, como decíamos, del cambio que tienen que realizar, desplazarse desde el ámbito médico o universitario que les es conocido al ignorado campo de la subjetividad y de las relaciones intersubjetivas.

Este recorrido para algunos puede ser demasiado complejo y exigente, sin embargo esta transición puede facilitarse si se forma parte de un “equipo” dentro de la institución, pero siempre que éste funcione como un espacio de elaboración e integración. En el caso de que estas condiciones no se presenten y la comunicación entre los profesionales sea difícil e incluso esté plena de malentendidos, el residente no tendrá recursos ni los elementos necesarios para comprender los vínculos intersubjetivos, las alianzas, y los juegos de poder que se dan en la institución. Es decir, la falta de comunicación entre los profesionales no posibilita construir discursos que permitan elaborar el acontecer grupal.

El tutor/supervisor tiene un papel principal en esta compleja dinámica, su función es de contención y apoyo en los inicios de la formación, y posteriormente de “copensor”. Para ello precisa preguntarse por las necesidades del residente y detectar las dificultades que surgen en el trayecto, de cara a una mejor planificación del proceso de formación. Ha de tener en cuenta, sobre todo, los afectos negativos que surjan en el vínculo tutor-residente, para que no obstaculicen el proceso de aprendizaje. El tutor ha de guiarse por la idea de dejar aprender al alumno y generar para ello las condiciones que le permitan encontrar su camino. Le facilitará las elecciones que tenga que tomar respecto a la profesión para que no se sienta obligado a adscribirse a los esquemas referenciales teóricos de sus enseñantes. Y tendrá presente que al estar ambos atravesados por la dinámica de la institución, si ésta es disfuncional podrá afectarse la relación enseñanza-aprendizaje, y el vínculo constituido entre ambos.

El supervisor/tutor, desde el inicio, ha de precisar un encuadre de estas actividades, ya sean con frecuencia semanal o quincenal en función de las necesidades del residente y de las responsabilidades asistenciales del tutor. El encuadre explicitado y acordado es imprescindible porque posibilita elaborar las resistencias que surgen en el residente o en ambos. Algunos residentes, los menos, no quieren un encuadre claro por sus propias resistencias, y si éstas son proyectadas en el tutor o en la institución son muy difíciles de trabajar. Las resistencias son derivadas de sus temores, y sus mecanismos defensivos serán más intensos si se tiende a la desconfianza o a una personalidad con rasgos paranoides. En estos casos puede observarse temor a ser controlados, actitudes de omnipotencia, dependencia, evitación de las tareas, o falta de compromiso en la relación con el paciente. En el caso de que surjan síntomas psicopatológicos en el residente, aconsejamos el diálogo con el mismo, y si las causas están más allá de la dinámica institucional se aconsejará un análisis personal.

No hay que olvidar que las actividades de supervisión funcionarán si son apoyadas por la institución, si son reconocidas en los programas de docencia por los jefes de servicio y como una tarea importante del equipo. El reconocimiento ha de plasmarse en la liberación del tiempo necesario en la agenda de los profesionales y de los residentes. Este reconocimiento habitualmente no se ha realizado y por eso ha sido una actividad con frecuencia evitada por la mayoría de los profesionales. Por otro lado, para aquellos que se han comprometido, en algunas ocasiones, esta tarea ha supuesto una sobrecarga más al ya de por si trabajo estresante en salud mental, y en algunos casos también algún conflicto no deseado.

Insistimos en que el encuadre de estos espacios de supervisión individual han de ser cuidados por la institución a los diversos niveles y también por el tutor y el residente, ya que si no es de este modo el proceso de enseñanza-aprendizaje queda afectado y en algún caso puede llevar a decisiones extremas como es el abandono de la especialidad. Las Comisiones de Docencia han de tener un papel muy activo para que los jefes de servicio acrediten la supervisión en cada dispositivo de la red, y realicen reuniones de evaluación y seguimiento para escuchar al residente y al tutor. El cuidado del encuadre de los espacios de supervisión es imprescindible en todas las tareas asistenciales, pero más aún si se quiere transmitir el buen hacer en la práctica psicoterapéutica.

En síntesis, la designación de los tutores ha de ser acorde con su formación y deseo de enseñar, ya que son los responsables de la formación global del residente, que incluye no sólo la formación teórico-práctica sino también la contención de las ansiedades que están implícitas en este proceso. El tutor ayudará al residente a encontrar su lugar dentro de la institución para que no realice identificaciones prematuras con la teoría, que puede ser un mecanismos defensivo para encontrar la pseudoidentidad de terapeuta dentro del equipo. También ha de facilitarle la integración de la teoría y la práctica, y el acercamiento a los diversos modelos y paradigmas que le permitan estructurar un esquema referencial teórico y práctico para operar con los pacientes, un ECRO, (Esquema conceptual, referencial y operativo), en palabras de Pichon-Rivière.

APARTADO II.-

LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA DE GRUPO

            La formación de los psiquiatras y psicólogos además de en la experiencia clínica se apoya en tres pilares: la formación teórica, la supervisión y el análisis personal. Proponemos que estas tres actividades se realicen con metodologías grupales por sus mejores resultados, que a su vez, serán imprescindibles para aquellos profesionales que deseen formarse en psicoterapia de grupo.

1.- Grupos de Formación vs Grupos de Aprendizaje

Las teorías y técnicas grupales ocupan un lugar esencial en el aprendizaje del psiquiatra, psicólogo, y de todos los profesionales que trabajan en las instituciones de salud mental. Esta afirmación la realizo en base a mi experiencia con grupos de formación, supervisión, y psicoterapia de grupo. Desde los inicios de 1974 he trabajado con grupos terapéuticos, en aquella época como observadora en uno de los dos hospitales de día que entonces estaban en funcionamiento en Madrid, que estaba ubicado en las clínicas psiquiátricas del actual Hospital “Gregorio Marañón”. A principios de 1976, en el hospital psiquiátrico de Arévalo donde trabajaba, mi interés por lo grupal me llevó a coordinar varios grupos terapéuticos con las pacientes ingresadas, la mayoría diagnosticadas de psicosis; donde también coordinaba a diario un Grupo Grande con las pacientes de uno de los pabellones del hospital. Posteriormente coordiné grupos terapéuticos en una consulta de neuropsiquiatría de la Seguridad Social en el ambulatorio de especialidades en Getafe, como ya he señalado.

En aquellos años, las carencias teórico-técnicas las trataba de compensar con ilusión, pasión y dedicación, y a pesar de las limitaciones pude constatar efectos terapéuticos que se evidenciaron en una mejor evolución de algunas pacientes y en el regreso de alguna de ellas al ámbito familiar, después de muchos años de ingreso. Mi formación en Teorías y Técnicas grupales la inicio poco después, en el año 1977, con Armando Bauleo, psiquiatra, psicoanalista, y teórico de la Concepción Operativa de Grupo; era un alumno muy cercano a Pichon-Rivière, quien había creado los grupos operativos, a mediados del siglo pasado[15]. Nuestra relación se prolongará durante muchos años, primero como alumna, y posteriormente como compañera desde la fundación del Centro Internacional de Investigación Grupal y Social (C.I.R.), en el mes de julio de 1981, del que fui socia fundadora y uno de los tres miembros de la Junta Directiva junto con Armando Bauleo y Berthold Rothschild. También dentro del C.I.R. fui la coordinadora del Departamento de Clínica Grupal en España durante 4 años.

Desde inicios de 1979, de manera simultánea a mi formación, participo como observadora en los grupos de formación dirigidos a psiquiatras y psicólogos que coordinaban Armando Bauleo y Susana Amilibia, también psicoanalista y psicoterapeuta grupal. En los años posteriores coordiné estos grupos de formación en co-coordinación con Bauleo, que a su vez eran observados por Consuelo Escudero, psicóloga y psicoterapeuta de grupos, especializada en infancia y adolescencia. También dentro del “Instituto de Psicología Social y Grupo Operativo” coordinamos “Intensivas sobre grupos” en algunas provincias españolas, y dentro del C.I.R. en Italia. En la actualidad realizo grupos de formación sobre “Teorías y Técnicas grupales” en el ámbito privado junto a Violeta Suarez, psicóloga, responsable de Formación y Vicepresidenta de Área 3. Ambas formamos parte del Equipo Docente de la Escuela de Área 3, que es una Asociación creada en 1993 que se dedica al estudio de temas grupales, psicosociales e institucionales. Su impulsor fue Emilio Irazábal, psicólogo, psicoanalista y psicoterapeuta grupal, y son socios de la misma algunos de los primeros alumnos que se formaron con Armando Bauleo.

La Asociación edita la Revista Área 3 coordinada por Federico Suárez Gayo, junto a Emilio Irazábal y Antonio Tarí, los tres psicoterapeutas grupales en la línea operativa de grupo. Esta revista tiene mucho prestigio en el campo grupal, y publica artículos de interés de profesionales que en este momento están trabajando en la psicoterapia de grupo, y en el ámbito de lo grupal en nuestro país.

1.1.- Dos sesiones grupales de un grupo de formación: Emergente inicial, central y final

En los grupos de formación, la tarea se centra en trabajar sobre los textos teóricos, y en la reflexión sobre la práctica clínica; sobre todo, en lo referente a la relación con el paciente y la institución, y en la implicación de cada uno en estos vínculos y en la dinámica grupal. Se trabaja sobre la teoría, y lo latente grupal, sobre las ansiedades, obstáculos y resistencias que se generan en el proceso de aprendizaje para que éstos no obstaculicen el desarrollo de la tarea. Para mostrar la validez del grupo como instrumento de aprendizaje realizo una reflexión a partir de dos sesiones grupales de un grupo de formación privado, formado por psiquiatras y psicólogos que llevaban en ese momento un año formándose en teorías y técnicas grupales con la metodología grupal psicoanalítica operativa. En esta teoría, a través de la cadena de emergentes se puede realizar una lectura de lo latente grupal, y para este análisis utilizo los emergentes más significativos que Bauleo denominara “emergente inicial”, “emergente central” y “emergente final” en función de su ubicación en la sesión. El emergente es uno de los conceptos privilegiados de la teoría y la guía para que el equipo coordinador pueda realizar un análisis del acontecer grupal, pero siempre en la asociación de unos con otros (E1, E2….), y por tanto, en el marco de un discurso grupal.

En la primera sesión grupal, después del verano y de un año de proceso, el primer emergente fue la explicitación de la angustia que les producía la práctica clínica, que relacionaron con los obstáculos que se presentaban en el proceso del aprender y que además era el tema de la información teórica para ese día. Subrayaron de la teoría que los obstáculos eran de dos tipos, epistemológicos y epistemofílicos, los primeros en relación al conocimiento, y los segundos, referidos a lo afectivo. Apoyándose también en la teoría hicieron la reflexión de que trabajar sobre estos obstáculos era una de las principales tareas del aprendizaje grupal, ya que su no resolución paralizaba el proceso de aprendizaje y mantenía las múltiples disociaciones que se realizan. De éstas señalar las que se dan entre teoría y práctica, lo intelectual y lo afectivo, y el pensamiento y la acción. Nombraron los afectos que les embargaba, angustia, bloqueo e impotencia que coinciden con los síntomas que Freud trabajara en uno de sus principales textos, “Inhibición, síntoma y angustia”, que es central para pensar la clínica psicoanalítica. Una vez que pudieron hablar de los obstáculos y síntomas que les afectaban explicitaron claramente cual era su tarea como grupo. Subrayaron que era aprender sobre grupos, un aprendizaje en grupo que a su vez les permitía aprender sobre el propio proceso de aprendizaje y el de los otros.

El emergente central de la sesión es el interrogante: ¿Cómo cambiar cada uno en el grupo?, que surge después de realizar ciertas elaboraciones que lo impedían, y que estaban en relación con los sentimientos de omnipotencia y las intensas exigencias internas compartidas que mostraban un elevado ideal del yo, y un superyó muy exigente en los participantes. Estos sentimientos y actitudes habían sido emergentes muy significativos durante bastantes meses, y sobre todo, durante las primeras etapas del grupo. Después de mostrarse quejosos al sentir muy arduo el proceso manifiestan que la resolución de estas dificultades les ayudará a construir su identidad como psicoterapeutas de grupo. Esta elaboración les anima a evaluar el trabajo realizado durante el primer año, y en esta evaluación destacan las resistencias hacia la teoría que había sido enfrentada con actitudes oscilantes entre la impotencia y la omnipotencia. La explicitación de estas resistencias les permitió disminuir los mecanismos de negación y reconocer la necesidad de estudiar de otra manera los textos. Es decir, hacerlo de una manera más articulada con la práctica clínica, en una praxis que integre ambas.

La contención y elaboración grupal les permite expresar el emergente final: “nuestros vínculos con los otros son las verdaderas experiencias”. En el mismo remarcan la importancia de los vínculos en el grupo, y además lo pueden hacer de una manera articulada con la teoría. El vínculo es un concepto nuclear dentro de la misma, y a su vez el contenido de uno de los artículos. En este emergente expresan la experiencia vivida y una de las principales ideas psicoanalíticas: “no hay clínica sin el otro”. Mientras que al principio los vínculos eran confusos e indiscriminados, en este momento del proceso grupal se observan vínculos más discriminados. Esta evolución corresponde a la que describiera Bauleo[16] en los tres momentos del aprendizaje en grupo: “Indiscriminación, Discriminación y Síntesis”. De manera que después de un año explicitan relaciones diferentes y de mayor discriminación entre ellos. La dinámica grupal les ha permitido, por un lado, identificarse, y por otro, diferenciarse, y a su vez, estos movimientos les ha facilitado el mejor conocimiento de sí mismos y de los otros.

He elegido esta sesión grupal y la consecutiva porque me parece de gran interés el cambio en la posición que experimentan los profesionales en el grupo. En esta primera efectúan un pasaje desde la angustia que sienten en su práctica clínica por las relaciones con los pacientes, a la elaboración y al cambio que se muestra y explicita en el emergente final. También subrayan los movimientos de identificación y desidentificación en el grupo, y en la relación con sus pacientes, lo que ha propiciado cambios en los propios pacientes que atienden. Dicho con otras palabras, la identificación y desidentificación entre ellos en el interior del grupo ha promovido una mayor flexibilización en las relaciones con los otros fuera del espacio grupal.

En la segunda sesión se observa que continúan tratando de dar respuesta al primer emergente de la sesión anterior. Frente a la angustia que les genera la práctica clínica, el funcionamiento en equipo es contenedor porque disminuye la misma al ser una tarea compartida con otros. Pero hacer esta elaboración requiere explicitar los sentimientos, temores y vivencias que les moviliza el trabajo en equipo.

Si el emergente inicial es una pregunta: ¿Cómo trabajar en equipo?, el central es la expresión de las emociones que suscita el equipo, que se condensa en el significante “horror”. Este horror se significa como tensiones entre ellos, conflictos, y temores al daño y ataque de los otros. Hablan de tiburones, celos, envidias, dentelladas, rivalidad, competencia, lucha por el poder…., etc. Aunque estos agresiones al inicio las depositan en el afuera, en los otros, ya que refieren que son “los otros los malos que me quieren dañar”; el trabajo de elaboración posterior les permite explicitar y reconocer el autoritarismo que está en su interior. Así, la portavoz que había nombrado el horror de lo institucional y que había resonado en los otros lo explicita del siguiente modo: “yo, en las reuniones de equipo soy un bulldog”. Este reconocimiento les permite plantearse un nuevo interrogante que es el emergente final: ¿Cuál es la tarea de cada uno dentro del equipo? A la que responden con la necesidad de tener un proyecto previo individual, lo que requiere preguntarse acerca de su deseo, que a su vez incluye querer hacerlo en común con los otros. Después de las consecutivas preguntas y respuestas se produce un silencio reflexivo prolongado para afirmar que pueden comprender el proceso de aprendizaje que están realizando.

En la articulación de los emergentes, y en la construcción del discurso que se produce gracias a la asociación de los diferentes emergentes, observamos los tres elementos que Bauleo describiera en el aprendizaje grupal: “Información, Emoción y Producción”. Es decir, se trata de un aprendizaje que no es mera acumulación de conocimientos, y en el que se busca la integración entre la teoría y la práctica clínica. Una nueva manera de aprender que exige un cambio en la actitud de los psiquiatras y psicólogos, y que supone un posicionarse en otro lugar que no sea el de observador de los fenómenos que manifiesta el paciente. Es decir, se trata de una posición de escucha activa que permita pensar la significación de los síntomas y la función que éstos cumplen tanto para el sujeto como para el grupo. El proceso grupal es un gran instrumento porque facilita este cambio de posición que a su vez promueve el del paciente, para que de ese modo éste pueda asumir el rol protagonista que requiere su tratamiento.

Dicho con otras palabras, la elaboración grupal posibilita desplazarse desde el lugar de observador que sabe, diagnostica y pone un tratamiento aceptado pasivamente por el paciente a la posición en la que se puede observar y analizar la demanda del paciente y de esta manera reflexionar acerca del modo de intervención. Es una diferente relación entre ambos en la que es preciso tener en cuenta los síntomas, sueños, lapsus, pero también el discurso del paciente. Es decir, se trata del establecimiento de un vínculo en el que se pone en juego el deseo de ambos.

1.2.- La angustia del profesional: vínculo con el paciente y el equipo

He elegido esas dos sesiones grupales porque me parecen paradigmáticas para mostrar lo que les genera angustia a los profesionales. La angustia se moviliza por la relación con el paciente y los compañeros del equipo, es decir, por los vínculos que se generan, y son el núcleo de su quehacer. Es una angustia que si se desborda puede ser causa del abandono de la especialidad en los primeros años de la residencia, por eso el grupo les ofrece la posibilidad de elaborarla y ser conscientes de sus causas, evitando de ese modo intervenciones iatrogénica. Estas elaboraciones son muy importantes porque si el profesional queda sobrepasado por la angustia puede poner en riesgo la evolución del proceso terapéutico. Estas situaciones se desencadenan sobre todo con los pacientes más graves, o con los denominados “difíciles”, o con aquellos que tienen gran tendencia a la actuación, como son los diagnosticados de trastorno límite de personalidad.

La angustia, ese “afecto que no engaña”, como dijera Lacan[17], se genera por múltiples motivos que están en función de las características de la patología, de las problemáticas latentes, y de la personalidad del paciente y del profesional. La angustia es un afecto que surge en todos los profesionales aunque tengan experiencia, pero es más acuciante en los primeros años de la práctica, durante la formación MIR o PIR porque la formación universitaria no ha tenido en cuenta lo que será nuclear en el trabajo del médico, psiquiatra ó psicólogo, la relación médico-paciente, psiquiatra/psicólogo-paciente.

Las teorías biologicistas han tenido mucha preponderancia en nuestro país, han considerado que la “enfermedad mental” o “trastorno mental” tiene una causa orgánica. Estas teorías han negado y ocultado las causas reales y han favorecido la evolución hacia la cronicidad de los pacientes, y el aumento exponencial tanto en los psicofármacos como en el gasto público. Estas teorías han tenido mucha influencia en los profesionales, por eso es tan importante que en nuestros grupos de formación puedan pensar en otras causas y vivenciar su angustia por el vínculo con el paciente, y relacionar la psicopatología de éste con las situaciones conflictivas de su vida. Este cambio en la percepción de las causas es fundamental para evitar la evolución hacia la cronicidad. Nuestros grupos de formación tienen el interés de que son grupos de aprendizaje en los que se puede dar un diferente acercamiento a la salud y a la “enfermedad mental”. Ya que en ellos ésta pueda pensarse como crisis subjetivas, y a su vez como emergente del grupo de pertenencia, con frecuencia el grupo familiar.

La formación freudiana para los residentes es esencial porque insiste en la sobredeterminación de los síntomas, y considera que cualquier hecho del inconsciente, ya sea un síntoma, sueño, lapsus, remite a una pluralidad de factores determinantes. Es decir, plantea que la causa de los síntomas que padece el paciente está sobredeterminada por relaciones conflictivas del pasado o actuales derivadas de la relación de pareja, familia, ámbito laboral, etc. Pueden observar que los síntomas se producen en los vínculos conflictivos con los otros, y que estos conflictos pueden manifestarse de múltiples maneras: malentendidos, incomunicaciones más o menos graves, dolores físicos o psíquicos, angustia, tristeza, agresividad, ambivalencia intensa con relaciones de amor/odio, pérdida de autoestima, aislamiento, temor a la soledad, etc. Es decir, pueden explorarlo y pensar que los síntomas siempre se dirigen al otro, y están referidos a la sexualidad, la muerte, la dependencia, la separación, la soledad, las pérdidas, los duelos, etc.. Es decir, se derivan de situaciones difíciles y complejas para las que el residente no está preparado, ni en lo personal, ni tampoco en lo teórico- técnico.

El futuro psiquiatra y psicólogo, sin obviar los aspectos biológicos, ha de “saber cómo hacer” con el síntoma, el paciente y la transferencia; ha de observar y analizar los sentimientos que los pacientes le transfieren, ya sean de amor, odio, agresividad, rechazo, violencia, etc., y conocer que son afectos y sentimientos que se dirigen a figuras significativas del pasado, aunque se reactualicen en el aquí-ahora en el vínculo con el profesional. Dicho con otras palabras, ha de aprehender que la práctica clínica es compleja, y que requiere de la mejor preparación para poder abordar las inevitables situaciones difíciles que surgirán en su quehacer. En los grupos el residente puede tomar conciencia de que su angustia tiene relación con sus propias limitaciones, entre ellas, la falta instrumentación para escuchar o preguntar al paciente, y la incertidumbre de no saber lo que le pasa.

Hacemos hincapié en que las tres herramientas imprescindibles son: el análisis personal, el conocimiento teórico-técnico, y la experiencia clínica. Estos tres instrumentos son imprescindibles para no entrar en los movimientos transferenciales del paciente, ya que si éstos son excesivamente intensos se pierde la necesaria “neutralidad”, o la distancia pertinente con los pacientes más graves. Los grupos de formación con estas metodologías grupales son de gran interés porque permiten, por un lado, la reflexión sobre las problemáticas latentes de los pacientes y de la institución, y por otro, el conocimiento de las dinámicas grupales e individuales, y también el acercamiento a los mecanismos defensivos y resistencias, y a otros fenómenos que son fundamentales para la comprensión de la subjetividad, como es la compulsión a la repetición.

El grupo también permite la observación de las diferentes prácticas y modos de intervención, lo que facilita la observación de los hechos psicopatológicos desde diferentes perspectivas teóricas y la integración de los aspectos teóricos y prácticos, los elementos intelectuales, afectivos y corporales. Estas integraciones pueden realizarse porque se promueven interrogantes que ayudan a profundizar sobre la práctica clínica, la teoría, y acerca de aquellas cuestiones enigmáticas de los pacientes. Dicho con otras palabras, suscitan la emergencia de preguntas acerca de uno mismo y de los otros, de los vínculos que se establecen con los otros, y de lo singular de cada uno. Hablar de la angustia que les produce los vínculos con algunos pacientes y/o compañeros les permite encontrar alguna respuesta a los interrogantes que se plantean y a reflexionar acerca de la necesidad del cambio personal y grupal Esta necesidad de cambiar les lleva a una nueva pregunta en relación a su dirección, que se explicita con el siguiente emergente: ¿Cómo orientar el cambio?.

El proceso de formación de los profesionales de salud mental es un aprendizaje lento y arduo en el que es preciso tener constancia y paciencia para mantener un encuadre interno que posibilite la contención y elaboración de las angustias de los pacientes; cuando no es de este modo, el profesional puede transmitir su propia angustia. La importancia del vínculo nos plantea que uno de los objetivos más importantes es el aprendizaje de un “trato” diferente con el paciente, la “enfermedad”, y los compañeros en la institución. El interés del proceso grupal es que permite adquirir instrumentos para “saber cómo hacer” y hacerlo de otra manera en la que el paciente no se sienta tratado como un objeto. También promueve la emergencia de la pregunta acerca del deseo de elegir la profesión que es muy significativo para el ejercicio clínico. El surgimiento de este deseo de ser psiquiatra/psicólogo/psicoterapeuta grupal requiere tiempo porque precisa que sea vaciado de otras significaciones, para que este deseo sea sólo analizar sin las interferencias de las transferencias realizadas sobre los pacientes.

En resumen, el trabajo en común con otros ofrece un “plus”, conocer otros modos de relación diferentes a los propios, y por tanto, transferencias diversas. En el grupo aprehenden que la angustia en su práctica clínica se origina por tres elementos íntimamente relacionados, los vínculos con los pacientes, el equipo y la institución. Respecto a lo institucional, el reconocimiento de las diferentes disciplinas, tareas, y objetivos dentro del equipo facilita la organización de proyectos individuales, de subgrupos, y de equipo. Esta elaboración permite pensar formas más eficaces para organizar lo asistencial, las urgencias, las crisis subjetivas, y las tareas de evaluación, diagnóstico, y tratamiento. El logro de estos cambios posibilitarán otros, entre ellos, la mejora en las indicaciones e intervenciones terapéuticas, la incorporación de otros profesionales a la mejor organización y análisis de las demandas, y al alivio de las listas de espera que tan perturbador es para el funcionamiento de los centros.

2.- Los Grupos de Supervisión, primeras experiencias grupales para los residentes [18], [19],[20].

Las actividades de supervisión se incorporan como tarea necesaria en la formación de los profesionales de los Servicios Públicos de Salud, tanto en Europa como en E.E.U.U; Sadock y Kaplan ya las recomendaban hace años por sus buenos resultados para la práctica clínica. En el Programa Docente de la Especialidad de Psiquiatría en nuestro país también quedan reflejadas, se recomienda que los residentes participen en experiencias de grupos verbales con el objetivo de explorar la dinámica de sus relaciones interpersonales. En este programa también se insiste en la formación del trabajo en equipo.

La supervisión se entiende como un espacio de análisis y reflexión sobre los aspectos clínicos e institucionales. En la misma se trabaja sobre el paciente y sus grupos de pertenencia y también sobre el terapeuta y su relación con el equipo y la institución. Es evidente que la supervisión debería ser un objetivo imprescindible para la institución si se quiere garantizar la pertinente formación clínica del futuro psiquiatra/psicólogo. Pero en España, a diferencia de otros países, la supervisión de la práctica profesional ha generado muchas resistencias y temores y por ello ha sido muy poco demandada por los profesionales en lo público.

2.1.- Grupos “Balint” y Grupos “Operativos”

Los grupos Balint[21] y los Grupos Operativos son las dos metodologías de supervisión grupal que nos parecen de mayor interés. Los grupos Balint es la denominación que se da a la supervisión grupal de los médicos generales. Estos grupos llevan el nombre del autor y es una forma de trabajo que surge a partir de los años 1970 con el objetivo de analizar los casos de la práctica clínica cotidiana. El grupo reúne a varios médicos que exponen la historia del tratamiento de algún paciente, centrándose en las dificultades generadas durante el proceso que a su vez serán debatidas por el resto de los participantes. Estas experiencias tienen gran interés porque en las mismas se trabaja la transferencia de los pacientes y del médico y por eso el autor considera que estos grupos tienen efectos terapéuticos y de cambio en la personalidad de los profesionales.

Mientras que en los grupos Balint se hace un trabajo individual en grupo, en la metodología de “Grupo Operativo” se trabaja además de lo individual, lo grupal, y la articulación entre ambos. Es una forma de trabajo en la que “el grupo” es central y el principal agente terapéutico y de cambio para los sujetos, y por otro lado, se utiliza con todo tipo de profesionales. La metodología operativa es creada por Pichon-Rivière y su ventaja radica en que permite trabajar tanto los factores individuales, como los grupales y sociales. El eje central en estos grupos es la tarea que en este caso sería trabajar sobre los aspectos teóricos y afectivos que se movilizan en la relación profesional-paciente. Estos grupos posibilitan la elaboración de los obstáculos afectivos y epistemológicos que se generan a lo largo del proceso grupal.

La práctica clínica supone un contacto diario con la enfermedad, los conflictos, la destrucción y la muerte. De todas estas problemáticas nos habla Bleger, un autor cercano a Pichon, en su libro “Temas de Psicología”[22]. En el mismo señala que los profesionales se enfrentan a difíciles situaciones en las que se movilizan sus propios conflictos, lo que genera ansiedad, bloqueo e incremento de los mecanismos defensivos. Añade que si la ansiedad es intensa, el quehacer clínico se esteriliza y el profesional puede desarrollar conductas obsesivas o fóbicas para evitar el contacto personal con el paciente. Estas estrategias defensivas pueden ser conscientes o inconscientes, y describe las más conocidas como la realización de entrevistas muy protocolizadas, el uso excesivo de medicamentos, o la realización de numerosos test. Lo que se trata de evitar con ellas es la angustia que genera las palabras del paciente, por ello y para no entrar en la estereotipia y alienación aconseja realizar grupos de estudio y discusión con el objetivo de investigar el trabajo clínico que se realiza.

Las reflexiones posteriores las realizo a partir de la experiencia en supervisiones individuales a los MIR de Psiquiatría y Medicina Familiar y Comunitaria, y de supervisiones grupales a residentes de psiquiatría, psicología, y también médicos de familia. Con estos últimos en el CSM de Parla con los médicos que trabajaban en el Centro de Salud Isabel II, en los años 80. Era un grupo de 10 médicos que coordiné con técnica operativa, cuya tarea era trabajar sobre la relación médico-paciente y sobre las ansiedades que les generaba la práctica clínica. En este grupo se constató que estaban en relación con la enfermedad, pero sobre todo, en función del vínculo establecido con el paciente.

En los años 90 coordiné más de dos años un grupo de supervisión con los MIR y PIR de la Zona Sur de Madrid, en el actual Instituto Psiquiátrico de Leganés, lo co-coordinaba con el Dr. Melendo, psiquiatra y psicoanalista. Era un grupo que él había organizado anteriormente y al que había denominado “Grupo de indicaciones terapéuticas” y que tenía un encuadre semanal. A finales de los 90 inicié otra experiencia de supervisión grupal en el hospital de Móstoles con Javier Guindeo también psiquiatra y psicoanalista. Fue un encuadre muy prolongado con frecuencia quincenal y en él realizaba la supervisión del trabajo clínico que realizaban los MIR y PIR del Área X de la CAM. Se trabajaba sobre la práctica clínica con los pacientes e incluía tareas diagnósticas, terapéuticas y la relación establecida con el paciente y la institución.

En la actualidad realizo grupos de supervisión con Emilio Gamo, psiquiatra y psicodramatista lacaniano, en Leganés para los residentes de la Zona Sur de Madrid. En este caso no sólo con psiquiatras y psicólogos en formación, participan E.I.R. que son las enfermeras/os que realizan la especialización en Salud Mental. Y también dentro del Programa de Formación Continuada, junto a Emilio Irazábal, psicólogo y psicoterapeuta grupal, iniciamos una supervisión grupal con profesionales de los C.S.M. En breve también supervisaré el trabajo del equipo de psicólogos que trabajan con los pacientes oncológicos de la C.A.M.

2.2.- El “grupo”, instrumento de cambio

Mi trabajo con grupos terapéuticos, de formación, supervisión, y participación en el trabajo de equipo, a lo largo de más de 40 años, ha evidenciado que el grupo en sus diversas tareas es el instrumento más eficaz para el cambio institucional, el de los profesionales, y el de las personas que atendemos en los Centros de Salud Mental o en otros dispositivos de la red. Hemos constatado que si los grupos se coordinan con formación y responsabilidad funcionan, haciendo una metáfora, como enzimas que favorecen el metabolismo de la agresividad y destructividad. Con esto queremos decir que los grupos de formación, supervisión, terapéuticos, de equipo y con el resto de tareas en salud mental son espacios muy eficaces para elaborar y disminuir las pulsiones de muerte que surgen en todos los grupos humanos. Dicho con otras palabras, la formación en grupos terapéuticos o los espacios de supervisión grupal instrumentan a los profesionales y ayudan a elaborar las pulsiones destructivas que están presentes en todos los grupos, instituciones y colectivos. Y más aún en los dispositivos de salud mental por la complejidad de la tarea, la confrontación con la enfermedad mental y el sufrimiento humano, y la interdisciplinariedad de los miembros del equipo.

En los grupos de supervisión que hemos coordinado, los profesionales aportaban diversos materiales, ya fuera una primera entrevista de evaluación, un paciente complicado, un problema institucional, un vínculo con el tutor o el adjunto, etc. Es decir, presentaban cualquier material que suscitara su interés, ya fueran preocupaciones, temores, miedos, desencuentros, crisis de angustia o cualquier enigma o pregunta que se hubiera movilizado en el quehacer clínico o institucional. Los residentes o los profesionales en el grupo debatían acerca de todo aquello que les sugería el caso, la psicopatología, la personalidad del paciente y su demanda, los factores desencadenantes, los posibles diagnósticos y las diversas estrategias e indicaciones terapéuticas. Las experiencias grupales realizadas fueron bien valoradas por los residentes dentro de las experiencias de su formación, ya que les permitía elaborar sus temores, resistencias y ansiedades frente al cambio y las dificultades y exigencias de su rol profesional. Se trataba de reflexionar sobre los casos clínicos a partir de la teoría, para volver de nuevo a la práctica, y así en una espiral continua de aprendizaje, como ya señalaran Pichon-Rivière y Bauleo.

2.3.- La supervisión grupal

El encuadre de estos espacios de supervisión grupal ha de ser claro y explicitado en todos sus elementos, nos referimos a las constantes espacio-temporales que permiten el desarrollo del proceso de supervisión y formación. Insistimos en la importancia del encuadre porque posteriormente será uno de los instrumentos imprescindibles para organizar su trabajo clínico. Estos espacios facilitan el aprendizaje de las diversas tareas asistenciales, de evaluación, diagnóstico e intervenciones terapéuticas en función de la demanda del paciente y de los recursos de la propia institución y del profesional. A través de la “discusión libre flotante” pueden debatir y reflexionar acerca de la terapéutica más conveniente, ya sea tratamiento psicofarmacológico, psicoterapia (apoyo, individual, pareja, familiar, grupal, y multifamiliar), o ambos combinados; y asimismo cuando sea pertinente realizar la derivación a programas de rehabilitación, servicios sociales, drogas, etc. En estos espacios grupales aprenden las bases teóricas y técnicas de su profesión, y aprehenden acerca de los obstáculos afectivos que esterilizan la tarea si no son elaborados.

Al igual que los grupos de formación en lo privado, la supervisión grupal en lo público posibilita el conocimiento de los diferentes modelos de psicoterapia, y las aportaciones de las diversas teorías; y es a través de su contrastación como se puede hacer la elección de la más pertinente para el trabajo clínico. En el grupo aprenden a tener en cuenta los diversos ámbitos en los que está incluido el paciente, ya sea la pareja, el grupo familiar, la institución laboral, la comunidad, lo social, etc; y por otro lado, observar como influyen estos contextos grupales en el proceso de salud-enfermedad del sujeto.

En estas experiencias de grupo vivencian la importancia de la “palabra” del paciente, y también que esa palabra exige una “escucha” del profesional. Es una palabra que al ser escuchada por ambos puede generar otras, y de ese modo, advenir el sentido o el “sin sentido” de lo que produce sufrimiento al sujeto. En estos espacios de supervisión aprehenden que se trata de una escucha que está más allá de las palabras, que es una escucha del inconsciente del sujeto, y de aquellas palabras que fueron significativas para él. En el grupo de supervisión, a través de la escucha de las intervenciones o interpretaciones de los coordinadores aprenden a escuchar y después a interpretar.

A través de la supervisión grupal, los psiquiatras y psicólogos consiguen una escucha diferente de los pacientes, que no es de lo manifiesto, sino de aquellos pensamientos reprimidos y afectos rechazados que están en el origen de los síntomas y la “enfermedad”. Si estos espacios de supervisión grupal son imprescindibles es porque permiten aprehender las herramientas fundamentales del quehacer clínico, es decir, los señalamientos, preguntas, puntuaciones, cortes, y con menos frecuencia, las interpretaciones o construcciones que realizan los coordinadores del grupo.

Las actividades de formación y supervisión están íntimamente relacionadas, y tienen muchas tareas comunes y diferenciadas. En las primeras además de lo clínico, se incluye una programación teórica que es preciso elaborar, y en las segundas, se prioriza más la práctica clínica, aunque se trabajen también algunos textos teóricos. Los grupos de formación por sus encuadres y características se realizan sobre todo en el ámbito privado, sin embargo, los grupos de supervisión es la actividad de elección cuando hay una práctica clínica común, y por ello se realizan con más frecuencia en el ámbito público. De todos modos, los grupos de supervisión pueden realizarse en el ámbito privado cuando algunos profesionales coinciden en su deseo de trabajar sobre los grupos terapéuticos que coordinan; aunque esta coincidencia sea menos frecuente que en el ámbito público.

La supervisión grupal permite la elaboración de los aspectos teórico-prácticos y personales, además de posibilitar el trabajo sobre la dinámica institucional; este hecho es fundamental porque les prepara para el trabajo en la institución, y les facilita un posicionamiento más activo y una mejor integración en las tareas del equipo. Y, por otro lado, también les aporta los instrumentos básicos para realizar las tareas de coordinación con otras instituciones, entre ellas, Atención Primaria, Hospitalización psiquiátrica, Servicios Sociales, Rehabilitación, Instituciones escolares para la colaboración en los programas de infanto-juvenil, CAID, etc.

Al igual que en los grupos de formación, en estos espacios grupales se facilita el mayor conocimiento de si mismo y de los pacientes, sobre todo, en lo referente a los modos de relación con los otros. Y es gracias a la “discusión libre flotante”, como diría Foulkes[23] (en lugar de la “asociación libre” en lo individual), como se pueden visualizar y trabajar los obstáculos, las resistencias y las transferencias que surgen en el tratamiento, tanto las que aparecen en el paciente como las que surgen en el profesional.

En la supervisión grupal, al igual que los grupos de formación, se observan efectos terapéuticos en sus participantes, como ya señalara Balint. Se producen cambios personales que promueven otros grupales y se promueven las condiciones para la construcción de un ambiente terapéutico en la institución. Dicho con otras palabras, se generan relaciones, interacciones y vínculos más saludables y terapéuticos construyéndose una institución más contenedora y acogedora para los pacientes.

Los grupos de supervisión son experiencias de sensibilización a lo grupal y de iniciación para aquellos que continúen un proceso de formación en psicoterapia de grupo. Ya que además del aprendizaje de lo clínico e institucional aprehenden los roles diferenciados que se dan en el interior de los grupos, la dinámica y el funcionamiento de lo grupal, su influencia sobre los sujetos, las resistencias y mecanismos de defensa, la elaboración de la tarea terapéutica, etc. Dicho con otras palabras, la participación en estos grupos facilita la mejor comprensión del proceso intrapsíquico, interpersonal, y grupal, además de permitir profundizar en el proceso del enfermar en general.

La supervisión grupal de los residentes y profesionales debería ser un objetivo prioritario en los servicios públicos porque permite la integración del pensamiento, el afecto, y la acción, aspectos que en la formación tradicional están muy disociados. Las supervisiones grupales facilitan una formación activa y un encuentro con los otros, y favorecen la articulación de los aspectos disociados en los pacientes, que en nuestra especialidad es más necesaria porque se trabaja con pacientes que padecen graves fragmentaciones estructurales, y muestran funcionamientos muy disociados.

Los Centros de Salud Mental que han propiciado el trabajo con supervisores externos a la institución han conseguido mejorar la dinámica institucional y la atención a los pacientes, por ello, es de gran interés que estas iniciativas sean más frecuentes en los Servicios de Salud Mental públicos, ya que logran mejorar la atención sanitaria y disminuir el sufrimiento que conlleva la práctica clínica y el difícil trabajo en equipo interdisciplinario. Si no se pueden realizar actividades de supervisión, una actividad grupal de gran interés aunque de otro orden son las sesiones clínicas, ya que permiten compartir el trabajo clínico entre los distintos profesionales por lo que pueden mejorar la dinámica institucional.

3.- El Análisis personal[24].

3.1.- El mejor instrumento para el clínico: el Análisis personal

El análisis personal, aunque figure en tercer lugar en este apartado de la formación en psicoterapia de grupo después de las experiencias necesarias del grupo de formación y supervisión, lo pensamos como el mejor instrumento para el ejercicio clínico porque permite conocerse a si mismo, y a los otros. Y en le caso de que se realice en grupo vivenciar también el funcionamiento de las dinámicas grupales. La idea de que es un valioso instrumento para el quehacer clínico de los psiquiatras y psicólogos se explicita en el documento de “La Declaración del Forum europeo de psiquiatras en formación”, al que hicimos referencia. Esta declaración afirmaba que “la experiencia psicoterapéutica personal era un componente valioso de la formación del psiquiatra, y por tanto, los programas de formación deberían contemplar esta posibilidad". Consideramos que es una propuesta valiente pero también una expectativa imposible de cumplir hoy por hoy en las instituciones públicas.

Sin embargo, si se podrían apoyar estas experiencias analíticas personales mediante su inclusión en los criterios de baremación para el reconocimiento del ejercicio de la psicoterapia en lo público. En el caso de que se les diera un lugar y se regulara, sería de mucho interés que se explicitara que a ser posible se realizaran de manera grupal, y preferentemente en una etapa previa al quehacer de la función psicoterapéutica, aunque fueran experiencias de uno o dos años. Aunque el análisis personal fuera tenido en cuenta en las contrataciones que realizara la institución de salud mental, ello no puede hacernos olvidar que la decisión para iniciarla ha de estar marcada por el deseo de tener esa singular experiencia que implica un cambio y que sólo se producirá si el sujeto está dispuesto a transitarlo.

Nuestra posición contrasta con la poca consideración que el análisis personal ha tenido entre los profesionales en nuestro país, las resistencias han sido importantes acordes con la cultura existente hacia todo lo “psi”, ya fuera referido a los pacientes o a los profesionales. Unas actitudes excluyentes hacia los pacientes, y acordes con el dicho popular de que “todos los psiquiatras están un poco locos”. Una negación de las experiencias analíticas y de los tratamientos en salud mental, influidas por una ideología social que ha estigmatizado y negado las problemáticas psiquiátricas y psicológicas. Entre los profesionales ha sido frecuente el ocultamiento de la experiencia analítica porque se temía generar desconfianza al atraer el fantasma de la locura. Los profesionales preferían ocultar a los compañeros que estaban o habían realizado psicoanálisis para no recibir comentarios descalificadores, como ha ocurrido en alguna ocasión. Una ideología muy diferente a la de otros países en los que buscar la ayuda del psicoanalista formaba parte de la cultura.

Frente a estas actitudes de recelo y ocultación se agradece la orientación del “Documento marco de acreditación de psicoterapeutas de la AEN” que fue elaborado en colaboración con la FEAP (Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas) y la FEATF (Federación Española de Asociaciones de Terapeutas Familiares). Este documento del año 2012 subraya que el análisis personal ha de ser un requisito necesario para el ejercicio de la psicoterapia. A lo que añade, que se realizará según las diversas metodologías, y con la modalidad individual o grupal. En este documento pactado por las tres instituciones se exige un mínimo de duración que es de 50 horas. Este requisito es muy variable fuera de nuestro país, desde el límite inferior de las 50 horas a las 100 que aconseja Yalom y otras asociaciones de grupo conocidas, hasta un máximo de más de 300 horas.

Esta ocultación del análisis personal en lo público contrasta con el proceder de las instituciones privadas en las que es muy valorado sobre todo en las instituciones psicoanalíticas, en las que es uno de los requisitos imprescindibles de la formación. En estas instituciones se piensa como el instrumento que mejor capacita para el ejercicio clínico debido a que permite conocerse a sí mismo y tomar conciencia de los modos de relación que se establece con los otros. El análisis personal posibilita reflexionar y analizar las dificultades, conflictos, fijaciones, y resistencias, y esta elaboración es imprescindible porque si no se efectúa la transferencia del profesional obstaculizará el trabajo con los pacientes. El análisis personal posibilita encontrar la denominada “neutralidad” que nombrara Freud y que hace referencia a la distancia terapéutica que se ha de tener con el paciente para poder realizar las intervenciones pertinentes durante el tratamiento.

3.2.- Análisis personal en grupo terapéutico

Desde nuestra formación psicoanalítica y grupal nos parece de mayor interés que el análisis personal se realice primero en grupo terapéutico y una vez finalizado éste y sólo para quien desee profundizar más sobre si mismo, iniciar un psicoanálisis individual. Pensamos en el análisis grupal como paso previo al individual porque el trabajo sobre las defensas y resistencias se realiza en menor tiempo si se trabaja en encuadres grupales, es decir, cuando se trabaja con otros en una tarea terapéutica. Participar en un grupo terapéutico con la dirección de un psicoanalista que tenga una sólida formación grupal y psicoanalítica, en el caso de nuestra orientación. Por otro lado, sugerimos que se inicie en el período de la residencia o una vez que se haya finalizado la formación como psiquiatra o psicólogo.

La problemática acerca de cómo ha de realizarse la terapia personal, si con psicoanálisis individual o grupal, ha sido muy debatida y defendida con posturas radicalmente diferentes. Foulkes[25], creador del Grupoanálisis aconsejaba iniciar el análisis personal de manera grupal, sin embargo, Guimón defendía la postura contraria, y mostraba sus preferencias para que se iniciara con psicoanálisis individual. En cuanto a la duración, Foulkes consideraba que se debía participar en un grupo terapéutico al menos durante tres años para obtener un mayor conocimiento de sí mismo, de las defensas y resistencias, y poder interrogarse sobre el deseo de realizar grupos terapéuticos. Añadía que aquellos que desearan profundizar la experiencia analítica posteriormente podrían iniciar un psicoanálisis individual.

Más allá de estas recomendaciones, lo importante que es que cada uno opte por la modalidad de análisis que mejores resultados ofrezca para él, ya que tanto el psicoanálisis individual como el grupal son dos instrumentos muy valiosos para el psicoterapeuta grupal de orientación psicoanalítica. No obstante somos conscientes de las dificultades para que el análisis personal sea realizado en grupo en una primera etapa, ya que en nuestro país apenas existen instituciones privadas que oferten grupos terapéuticos; a diferencia del psicoanálisis individual que es ampliamente ofertado por numerosas instituciones privadas psicoanalíticas. En el caso de que se pueda realizar proponemos al menos dos años, que serían unas 100 horas, porque el tiempo actual requerido de 50 horas nos parece muy limitado. Aunque este tiempo permita acercarse a algunos mecanismos intrapsíquicos e intersubjetivos, y hacerse consciente de algunas dificultades en la relación con los otros, ya sean éstos los pacientes, familiares, o compañeros.

El análisis personal unido a las experiencias de los grupos de formación y supervisión potencia el conocimiento de uno mismo, lo que es fundamental para prevenir la iatrogenia que se puede provocar en el ejercicio de nuestra profesión. Con estas tres experiencias grupales complementarias, análisis, formación y supervisión se aprende mucho sobre la práctica clínica, y la condición humana, sobre los otros y sobre sí mismo. Estas experiencias personales y profesionales previenen de posibles actuaciones en la relación, a la vez que mejoran la capacidad de elaboración del profesional, y por tanto, el vínculo que establece con los pacientes.

El análisis personal también tiene gran interés porque facilita y hace más fluida la comunicación en las relaciones institucionales. Por desgracia, muchos de nosotros hemos trabajado en algún centro donde se evidenciaba una grave incomunicación entre los profesionales, se hablaba lo imprescindible, o se hacían escritos al verse obligados a intercambiar información acerca de los pacientes. En estas situaciones, la experiencia analítica personal, al menos, facilita un menor sufrimiento en las relaciones, un mejor desarrollo del quehacer clínico, y el establecimiento de vínculos más terapéuticos con el paciente; sólo si este análisis es compartido con otros compañeros puede haber una mejora de la dinámica institucional.

El análisis personal promueve el deseo, el deseo de ser psicoterapeuta grupal y disminuye la resistencia para incluirse en lo grupal, ya sean sesiones clínicas, reuniones de equipo, grupos de estudio, de investigación, etc. Han sido habituales las resistencias de los profesionales para buscar espacios grupales, sobre todo, porque no se garantizaba la presencia de un coordinador que canalizara las pulsiones agresivas y destructivas. Por este temor se reprime la necesidad de espacios organizativos para la asistencia, de sesiones clínicas donde se pueda hablar de los pacientes, y de este manera no se sale del aislamiento que produce efectos de alienación.

El análisis personal facilita los vínculos y disminuye las situaciones problemáticas. Este hecho es más importante con aquellos pacientes que se denominan “difíciles”, no por la gravedad de su patología sino por las dificultades en el trato. Nos referimos a aquellos pacientes muy demandantes, a los que reclaman aunque se les haya atendido adecuadamente, y a los que solicitan sucesivos cambios de terapeuta; también a los que generan rechazo por su actitud agresiva, dependiente, querulante, negativa, reprochante, etc. El conocimiento de las propias transferencias facilita abordar las de los pacientes en sus diferencias. El análisis disminuye la compulsión a la repetición, y la reedición de aquellas situaciones que pudieron traumatizar en la infancia.

En resumen, la experiencia analítica personal es necesaria porque trabajamos con sujetos, relaciones, vínculos, y a menudo durante largos años con los mismos pacientes. En algunos casos porque las patologías sean crónicas, en otros porque no haya deseo de cambio, y en otros porque se trate de trastornos del carácter en los que sea difícil el cambio. El interés de que el análisis personal sea en el ámbito de la psicoterapia de grupo se debe a que la participación en grupos terapéuticos psicoanalíticos tiene un “plus”. Además de la propia experiencia analítica personal se puede profundizar en el conocimiento del campo grupal y de la psicoterapia de grupo, lo que a su vez redunda en una mejor formación, capacitación y conocimiento de los instrumentos psicoterapéuticos.

APARTADO III.

SECCIÓN DE PSICOTERAPIA DE GRUPO DE LA AEN Y PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE PSICOTERAPIA DE GRUPO PSICOANALÍTICA.

1.- Sección de Psicoterapia de Grupo de la AEN

En el mes de junio de 2015 se aprueba la Sección de Psicoterapia de Grupo, después de unos años de trabajo previo entre las personas que la impulsamos, y a las que nos unía nuestra pasión por lo grupal. Teníamos interés en mostrar que los grupos terapéuticos son una herramienta imprescindible en los servicios públicos, al ofrecer muy buenos resultados en la disminución del sufrimiento subjetivo en todo tipo de patologías y edades. Pensábamos que el grupo permitía ofrecer una psicoterapia de calidad en los servicios públicos con una frecuencia y duración pertinente y unos efectos terapéuticos considerables al potenciarse el trabajo de los terapeutas con el de los compañeros del grupo.

Al mismo tiempo consideramos que la psicoterapia de grupo contribuye a la mejor organización de los servicios y a dar respuesta a las largas listas de espera tanto para ser evaluado como para realizar el abordaje de las crisis y el tratamiento con psicoterapia. Por otro lado, desde el ámbito económico supone un importante ahorro en los costes, con mejores resultados en lo público que la psicoterapia individual. La psicoterapia de grupo, a su vez, se ha hecho más necesaria en nuestro país porque el número de psiquiatras y psicólogos está muy por debajo de la media europea.

En la Sección de Psicoterapia de Grupo de la AEN tratamos de impulsar la idea de que la psicoterapia de grupo es el mejor instrumento terapéutico para abordar los problemas psicopatológicos y la alta demanda asistencial en lo público, porque también sabemos, de acuerdo a nuestra experiencia y a la de diversos autores, que si el hombre enferma en grupo, el tratamiento para ser más eficaz ha de realizarse prioritariamente en grupo. Por todas las circunstancias previas la valoramos como el instrumento psicoterapéutico más pertinente, ya que mejora la rentabilización del tiempo, la eficacia, eficiencia y calidad del tratamiento psicoterapéutico de nuestros pacientes.

El tratamiento en grupos terapéuticos y la formación en psicoterapia grupal son dos de los objetivos más importantes de la Sección de Psicoterapia de Grupo de la AEN. Por ello, para iniciar el debate acerca de la formación en esta disciplina realizo la propuesta de un programa de formación para los residentes y los especialistas en psiquiatría y psicología. La formación de calidad en esta disciplina es imprescindible para mejorar los resultados terapéuticos, ya que sabemos que se realizan numerosas prácticas grupales como manera de abordar la alta demanda en los C.S.M., pero también con más frecuencia de la deseada son ofrecidas con escasa formación teórica y técnica.

Unida a la formación está el tema de la acreditación de la misma, por ello es preciso señalar que hasta el momento actual no se han establecido criterios para ser acreditado como psicoterapeuta de grupo. En la elaboración de los mismos, la AEN, a través de la Sección de Psicoterapia de Grupo, podía tener un papel protagonista. Sería otra contribución a la pertinente formación de los profesionales de nuestro país, como ya lo hiciera la AEN hace unos años con la regulación de la psicoterapia. En este momento también respondería a una necesidad, ya que ni en lo público ni en lo privado se han elaborado criterios para la formación y acreditación en psicoterapia de grupo.

2.- Programa de Psicoterapia psicoanalítica de grupo

El programa que se propone se dirige a todos los psiquiatras y psicólogos de los servicios públicos, y por otra parte he preferido hacer una propuesta amplia de contenidos para después adaptarlos a los programas de formación de los residentes y en los de la formación continuada. Se abordaría en dos años, con un primer curso de iniciación y otro de pre-especialización, con una frecuencia mensual a lo largo de toda la mañana, lo que supondría 50 horas en el primer curso, y un total de 100 horas al finalizar el segundo año. Por supuesto es una propuesta para debatir junto con otras en los espacios clínicos de la Sección.

El programa teórico de los residentes se complementaría con la práctica clínica grupal; en la primera etapa, es decir, durante los dos primeros años de la residencia participando como observador de los grupos terapéuticos que se realizaran en el Servicio. De manera que en el primer año su tarea fuera recoger el material del grupo en forma de crónica, y en el segundo año, lo hiciera como observador participante. En la segunda etapa, en los dos últimos años de la residencia, se pasaría a ocupar el rol de co-coordinador, el tercer año junto a un psiquiatra o psicólogo del equipo, y con la observación de los R1 ó R2, y en el último año de la residencia como coordinador del grupo formando equipo terapéutico con un residente de los cursos iniciales.

Para llevar adelante este programa de formación de psicoterapia de grupo para los residentes se requiere que los Centros de Salud Mental dispongan de profesionales especializados en esta disciplina que se encarguen de organizar, coordinar, y supervisar los grupos terapéuticos. Por eso, para la consecución de este proyecto se requiere a su vez potenciar la formación en psicoterapia de grupo dentro de los programas de formación continuada. Es decir, es preciso que los Servicios de Salud Mental apoyen la formación para que se puedan cumplir los requisitos de acreditación de psicoterapeutas que fueron establecidos por la AEN, la FEAP y la FEATF en nuestro país[26]. Porque es paradójico que se oferte psicoterapia en los servicios públicos, y que por otro lado, la institución no se preocupe de la formación y acreditación de sus profesionales.

Aunque la psicoterapia de grupo tiene su propia especificidad, no olvidamos la gran deuda que tenemos con la teoría freudiana, por ello en el programa la teoría psicoanalítica tiene un lugar central, y por cuestiones de una mejor organización incluyo los textos psicoanalíticos en primer lugar. Para posteriormente desarrollar los temas grupales de manera amplia. Los siguientes textos me parecen fundamentales para la comprensión del acontecer grupal:

- El método psicoanalítico de Freud

- Esquemas de Psicoanálisis/Compendio de psicoanálisis

- La Psicología de las masas y análisis del yo

- El Malestar en la cultura

- Psicopatología de la vida cotidiana

- Mas allá del principio del placer

- El chiste y la relación con el inconsciente

- Totem y Tabú

- La interpretación de los sueños

- Tres ensayos sobre las teorías sexuales infantiles

- Recordar, repetir y reelaborar.

- La pulsión y sus destinos

- Análisis terminable e interminable

- El porvenir de una ilusión, apartados finales

- Moisés y la religión monoteísta, apartados finales.

- Sobre psicoterapia, iniciación del tratamiento, consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico, la dinámica de la transferencia, puntualizaciones sobre el amor de transferencia, el uso de la interpretación, trabajos sobre técnica psicoanalítica, el carácter y el erotismo anal…

Asimismo incluiremos en el programa otros escritos que son imprescindibles para conocer la psicopatología tanto neurótica como psicótica, que son los principales cuadros que atendemos en los servicios públicos y que el autor describe magistralmente en sus casos clínicos y en otros textos; entre ellos:

-Casos clínicos: Juanito, Dora, Schreber, el hombre de los lobos y el hombre de las ratas.

-El yo y el ello

-Inhibición, síntoma y angustia

-Introducción al narcisismo

-Duelo y Melancolía

- Fragmento de análisis de un caso de histeria

- Obsesiones y fobias, 1984/1985

- Paranoia y Neurosis obsesiva

- Las neuropsicosis de defensa.

-Neurosis y Psicosis,

- La pérdida de la realidad en las neurosis y psicosis

- La novela familiar de los neuróticos

Estos escritos freudianos nos parecen necesarios para la formación e identidad del psicoterapeuta grupal de orientación psicoanalítica, ya que contribuyen al conocimiento del sujeto, del padecer psíquico y de los fenómenos colectivos, y para la comprensión de la dinámica grupal. Estos textos psicoanalíticos se incluirían a lo largo de los dos años, tratando de articularlos con los textos grupales y la práctica clínica.

El programa teórico- práctico se organizaría, por tanto, en base a la teoría psicoanalítica, y a los conocimientos de las diversas teorías grupales y conceptos en el primer año. Y, en el segundo, se profundizaría y mostraría la aplicación de la psicoterapia de grupo a situaciones y patologías diferentes, desde las más leves a las más graves, y en una amplia gama de edades, desde la infancia a la vejez.

2.1.- Primer año: Antecedentes, historia y conceptos básicos

2.1.1.- Freud, el Psicoanálisis, y “el inconsciente”.

- Conceptos básicos de la teoría psicoanalítica: teoría del sujeto, y del aparato psíquico, la angustia…;

- Conceptos fundamentales: inconsciente, repetición, transferencia y pulsión.

- El encuadre, la asociación libre, la atención flotante, interpretación…

- Mecanismos defensivos (represión, proyección, negación, racionalización, regresión, formación reactiva, aislamiento, disociación, desplazamiento, idealización, sublimación, actuación…).

- Los mecanismos de identificación freudianos en “Psicología de las masas y Análisis del Yo”.

2.1.2.- La historia:

- Los pioneros en el trabajo grupal, Pratt, Lewin…

- Psicoanálisis y Grupo: Bion y otros.

2.1.3.- Principales Teorías Grupales:

- Grupoanálisis, Foulkes

- Concepción Operativa de Grupos, Pichón Riviére, Bauleo, Quiroga…

- Psicodrama, Moreno, los Lemoine, Pavlosky, Kesselman…

- Escuela Francesa, Anzieu, Kaes, Bejarano…

- Grupos multifamiliares, García Badaracco..

- Otras teorías grupales…

2.1.4.- Conceptos grupales I:

- El Grupo familiar y la “enfermedad mental”, modelo bio-psico-social del proceso de salud y enfermedad.

- Encuadre grupal.

- Tarea: Manifiesta/latente.

- El equipo terapéutico. Roles de coordinación/observación

- Roles: teoría de la depositación, asunción y adjudicación, liderazgo, portavoz, chivo emisario, expiatorio….

2.2.- Segundo año: Otros conceptos grupales; los grupos terapéuticos en las diferentes patologías, y grupos específicos:

2.2.1.- Conceptos grupales II:

- El Grupo: “estructura” y “dinámica grupal”, Grupo interno/externo.

- La Teoría del “Vínculo”.

- Aprendizaje grupal y terapia.   

- Las transferencias grupales y las resistencias.

- Interpretación

- Emergente. Lectura de emergentes.

2.2.2- Grupos terapéuticos por patologías:

- Patologías neuróticas,

- Patologías psicóticas (esquizofrenia y trastornos bipolares),

-Patologías de personalidad (límites, narcisistas, paranoides, dependientes…)

- Patología en la infancia y adolescencia

- Patología en la vejez (básicamente para trabajar las experiencias de duelo).

- Adicciones

2.2.3.- Grupos específicos

- Grupos de apoyo parental.

- Grupos de duelo.

- Grupos de patología somática.

- Grupos de pareja.

- Psicoterapia del Grupo familiar.

- Psicoterapia de Grupos multifamiliares.

- El equipo, lo institucional.

La formación en psicoterapia de grupo en los servicios públicos precisa de una organización para su puesta en práctica. Con este objetivo proponemos la constitución de un “miniequipo de psicoterapia grupal” formado por dos psicoterapeutas grupales, psiquiatra y psicólogo, que a su vez formaría parte del “Equipo de psicoterapia del C.S.M.”. Éste tendría la tarea de canalizar las demandas de tratamiento psicoterapéutico realizadas por los pacientes y los profesionales. El miniequipo de psicoterapia grupal organizaría los grupos terapéuticos, las terapias de pareja, familia y las multifamiliares.

Además de organizar las actividades psicoterapéuticas grupales en el Centro estructuraría la formación en psicoterapia de grupo de los residentes y del resto de profesionales en los programas de formación continuada. Como siempre señalamos, para la consecución de esta tarea es imprescindible que sea asumida por la institución y que se plasme en un apoyo explícito a los profesionales responsables, y por otro lado, en las contrataciones pertinentes a los objetivos propuestos. Es decir, que los CSM han de contratar a especialistas acreditados como psicoterapeutas de grupo para que lleven adelante tanto las tareas de formación en psicoterapia de grupo como el programa de grupos terapéuticos dentro de la institución.

APARTADO IV.

SUGERENCIAS ACERCA DE LOS GRUPOS (TERAPÉUTICOS, DE FORMACIÓN, SUPERVISIÓN…) Y DE LAS SESIONES CLÍNICAS.

1.- Las teorías, métodos y tratamientos en salud mental se han complejizado en estos últimos 30 años en nuestro país, desde la segregación y el aislamiento en los hospitales psiquiátricos a los nuevos modelos de asistencia e intervención de la Psiquiatría y Psicología comunitaria. Las metodologías grupales adquieren un valor central para organizar una asistencia planificada, un trabajo de equipo, unos programas de docencia que articulen la teoría con la práctica, y unos programas terapéuticos que den respuesta a la alta demanda y a la diversidad de la patología.

2.- Lo “grupal”, en sus diferentes tareas, grupos terapéuticos, de formación, supervisión, equipo, apoyo, sesiones clínicas, investigación, es el instrumento que mejor propicia el cambio de los pacientes y de la institución. En los pacientes aliviando el sufrimiento, y en la institución ayudando a que el grupo multidisciplinar de profesionales se transforme en “equipo”. Por esta razón, proponemos que las actividades grupales sean el eje de la asistencia, de la formación e investigación en los servicios de salud mental públicos. Lo grupal es necesario para establecer criterios en la organización de la asistencia, de la formación, de la supervisión, e imprescindibles en la formación y acreditación en psicoterapia de grupo.

3.- Proponemos que los grupos terapéuticos sean el principal instrumento de psicoterapia en los servicios públicos, ya que la terapéutica grupal ha mostrado sus buenos resultados tanto para mejorar las problemáticas de los pacientes como en la relación coste/beneficio. Los Centros de Salud Mental tendrían que garantizar un programa en psicoterapia de grupo para ser acreditados; y tener a su cargo un psiquiatra y un psicólogo que se encargaran de la organización de los grupos terapéuticos para las diversas patologías o crisis vitales. Estos responsables del programa organizarán la formación en psicoterapia grupal de los residentes y especialistas, y la asistencia, ofreciendo encuadres grupales breves para las patologías leves, y más prolongados para las patologías de mayor gravedad. La puesta en marcha de este proyecto de formación requiere la contratación en los C.S.M. de al menos un psiquiatra y un psicólogo especializados en Psicoterapia de Grupo.

4.- La formación ha de organizarse en base al trípode: enseñanza teórico-práctica, experiencia personal y supervisión. La específica en psicoterapia de grupo ha de realizarse en experiencias grupales donde los profesionales puedan integrar el pensamiento, el sentimiento, y la acción. En las que grupo será el instrumento de la formación, del “aprender a aprender” y aprender a pensar” en una modalidad de aprendizaje en el que, a su vez, “enseñar es básicamente dejar aprender”. Un aprendizaje que ha de incluir los afectos que se movilizan en el encuentro grupal: temores, miedos, inseguridades, desconfianzas, sentimientos de culpa, angustia, y todos aquellos que se generan en la relación con el paciente y la institución. De ese modo, evitamos que queden reprimidos o rechazados, y produzcan síntomas físicos o psíquicos en el profesional. Estos grupos tienen también importantes efectos terapéuticos porque en ellos aprehenden la importancia de la palabra, la escucha y la lectura de lo inconsciente lo que les permite articular las disociaciones entre el pensamiento y los afectos.

5.- Los grupos de supervisión para los residentes son espacios de sensibilización para el conocimiento de lo grupal, en los mismos pueden reflexionar sobre el paciente, la sintomatología, el diagnóstico, y la intervención terapéutica. Respecto a ésta desde una mayor complejidad, al hacerlo desde sus diferentes contextos: pareja, familia, trabajo, y comunidad, lo que mejora su capacitación profesional. Estos espacios de supervisión de casos individuales y grupales también son importantes dentro del programa de formación continuada para mejorar el vínculo con el paciente, y la dinámica institucional. En estos grupos puede emerger el deseo de los profesionales de trabajar en grupos terapéuticos, y de ese modo, especializarse en psicoterapia de grupo.

6.- Las sesiones clínicas son el eje de la formación continuada de los profesionales, y el espacio donde se pueden compartir las experiencias terapéuticas grupales. En estas sesiones dedicadas a la “clínica grupal” se podrá conocer y debatir el modo de selección de los pacientes, los distintos tipos de encuadre, los obstáculos y resistencias al cambio, los principales emergentes grupales y la evolución de los diferentes procesos terapéuticos.

Lo grupal en la formación, en los grupos terapéuticos, en la supervisión, y en las sesiones clínicas se dirige a la mejor capacitación de los actuales y futuros profesionales de Salud Mental. Nuestro interés en la formación de los profesionales en psicoterapia de grupo está motivado por el deseo de realizar una atención psicoterapéutica de calidad en los servicios públicos para que de este modo se pueda conseguir una mejora de la asistencia psiquiátrica y psicológica en nuestro país.

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[1] Rosa Gómez Esteban es Presidenta de la Sección de Psicoterapia de Grupo de la

Asociación Española de Neuropsiquiatría, Psicoterapeuta de grupo, Psiquiatra, Psicoanalista.

[2] MARTÍ TUSQUETS, J.L., SATNE, L., La formación en psicoterapia de grupo y psicodrama”, Barcelona, Ed. Argot, 1994-1996.

[3] Una psiquiatra de los grupos de formación en psicoterapia de grupo.

[4] ANGOSTO SAURA, T., Reflexiones y noticias sobre formación, Jornadas A.E.N. sobre la reforma psiquiátrica, junio 1988.

[5] DURO, J.C., Estudio sobre la Psicología Clínica en la Sanidad Pública de la Comunidad de Madrid, Colegio Oficial de Psicólogos, 2013.

[6] APARICIO BASAURI, V., “La formación del médico especialista en Psiquiatría, Rev. A.E.N., n.° 20, 1987.

[7] GUIMÓN, J., Psiquiatras: de brujos a burócratas, Ed. Salvat, Barcelona, 1990.

[8] LEAL, F., “La formación de los médicos residentes en Psiquiatría, Rev. A.E.N., n° 5, Madrid, 1982.

[9] La fundación OMIE y la formación en psicoterapia de residentes en psiquiatría,11º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2010, www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2010, Psiquiatria.com

[10] OLABARRÍA B. Y colbs, La psicología Clínica en los Servicios Públicos, Cuadernos Técnicos AEN, Ed. AEN, 1997.

[11] RUIZ SANCHO, A., “Implantación del programa de la especialidad de psiquiatría en la unidad docente del hospital general universitario Gregorio Marañón”, Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health, Vol.5, núm.1 - Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE, Revista Internacional On-line / An International On-line Journal, 2006

[12] ÁLVAREZ MARTÍNEZ, J.M., “Pensar la locura”, Rev. Siso Saude nº 48: 107-135.

[13] GOMEZ BENEYTO, M., “Reunión de la Sección de Psiquiatría de la Unión Europea de Especialistas Médicos (UEMS) y del Colegio Europeo de Psiquiatras (EBP)”, Rev. A. E.N., 1993 Vol. XIII, nº46, 1993.

[14] PICHON- RIVIÈRE, E., El proceso grupal, del psicoanálisis a la psicología social, Buenos Aires, Ed. Nueva Visión, 1975.

[15] BAULEO, A.; DURO, J. C.; VIGNALE, R., La Concepción Operativa de Grupo, Ed. por la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Madrid, 1990.

[16] Bauleo, A., “Ideología Grupo y Familia”, Buenos Aires, Ed. Kargieman, 1975.

[17] LACAN, J., Seminario 10, Barcelona, Paidós, 2006.

[18] IRAZÁBAL MARTÍN, E., “Supervisión y Grupo”, en este mismo número 20 de Área 3

[19] SAIDON, 0., “Supervisión y formación en Instituciones Públicas”, Boletín nº 5, Centro Internacional de Investigación en Psicología Social y Grupal, Madrid,1984.

[20] MORTON REISER EDUCATORS, ¿"Losing the mind"?, Rev. American Journal Psychiatry 1988; 145: 2.

[21] BALINT, M., El médico, el paciente y la enfermedad, Libros Básicos, Buenos Aires,1961.

[22] BLEGER, J., Temas de Psicología, entrevista y grupos, Nueva Visión, Buenos Aires, 1980.

[23] FOULKES, S.H.; Psicoterapia Grupo-Analítica. Métodos y Principios, Ed. Gedisa, España, 1981.

[24] POSTER, QUETEL, “El oficio de psiquiatra y la enseñanza de la Psiquiatría, Historia de la Psiquiatría, Fondo de Cultura Económica.

[25] MARTÍ TUSQUETS, J.L., SATNE, L., La formación en psicoterapia de grupo y psicodrama”, Barcelona, Ed. Argot, 1994-1996.

[26] RODRIGUEZ VEGA, B.; ÁVILA, A.; PEREIRA, R., Documento marco de consenso de acreditación de psicoterapeutas, Rev. A.E.N., vol. 32, núm. 116, 2012, pp. 917-920.

 

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